VtdK: “IGZ verbiedt nekkraken”

“IGZ verbiedt nekkraken” zo kopte de Vereniging tegen de Kwakzalverij afgelopen weekend op haar website. Nekkraken is niet verantwoord, vindt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) vindt dit inmiddels ook, na hier door de inspectie op gewezen te zijn.

NVMT

Advertentie:FYGO uitzenden, payrollen voor de fysiotherapeut

Het bestuur van de therapeutenvereniging NVMT raadt leden daarom af nog langer nekken te kraken bij de behandeling van hoofdpijnklachten en nekpijn. Een advies over dit ‘hoog cervicaal manipuleren’ wordt op 18 november op de algemene ledenvergadering in stemming gebracht.

Calamiteiten

De inspectie heeft in 2012 drie meldingen gekregen van calamiteiten. Drie patiënten kregen na nekkraken (hoog in de wervelkolom) door een manueeltherapeut een beroerte (CVA), zo laat de inspectie weten. In 2009 had zich zoiets ook al voorgedaan, met dodelijke afloop. In alle gevallen ging het om relatief jonge en gezonde patiënten, aldus de IGZ. Deze als zeldzaam beoordeelde complicatie komt blijkbaar vaker voor dan tot nu toe werd aangenomen, vindt de inspectie.

IGZ

Manueeltherapeuten hebben zich laten overtuigen en schrappen nekkraken nu uit hun trukendoos van curieuze en onbewezen handelingen. Deze nieuwe beroepsnorm geldt voor iedere zorgverlener die manipulaties toepast, meldt de IGZ enigszins dubbelzinnig. Andere beroepsgroepen die nekkraken, krijgen daarom binnenkort ook bezoek van de inspectie. Chiropractoren zijn in september al aan de beurt.

Risico’s nihil

Het antikraakadvies van de NVMT is niet van harte tot stand gekomen, getuige de bewoordingen van de voorzitter, Annelies Pool: `Bij hoog cervicaal manipuleren (kraken in de nek) zijn de risico’s op bij- en nawerkingen nihil, lager dan risico’s bij het slikken van paracetamol, maar niet volledig uit te sluiten. Doordat deze risico’s niet voor 100 procent uit te sluiten zijn, adviseert het bestuur zijn leden er mee te stoppen’, schrijft ze eind augustus op de website van haar vereniging.

Hoe de voorzitter op haar statement ‘paracetamol is gevaarlijker dan nekkraken komt’, kan ze niet onderbouwen. Ze antwoordt desgevraagd per email: ‘Wellicht overbodig om aan te geven dat er geen studie bestaat die de risico’s op vertebrale dissectie door manipulaties direct vergelijkt met de risico’s op ernstige bij en nawerkingen door het gebruik van Acetaminophen. Toch menen we op basis van logisch redeneren deze statement onderbouwd te kunnen maken. Waarom Acetaminophen als vergelijk? Omdat dit product vaak als veilig wordt beschouwd door patiënten en veelvuldig “over de counter” wordt verkocht, terwijl hier eveneens risico’s aanwezig zijn’ schrijft Pool waarna een curieus en subjectief betoog volgt over de bijwerkingen en risico’s van paracetamol.

Auteur: Broer Scholtens
Bron: VtdK

Advertentie:bezoek fysiovacature.nl

35 REACTIES

  1. Tja, als de IGZ het aangeeft, dan mag je het niet meer toepassen. Hoewel ik wel benieuwd ben naar een (eventueel) onderzoek naar de prevalentie van CVA na ‘nekkraken’. 3 Gevallen lijkt veel, maar op de hoeveel behandelingen is dit? En vervolgens, hoe verhoudt dit risico zich tegen het resultaat van de behandeling.

    Om discussie over de ernst van CVA te voorkomen. Ik vind niet dat dit te licht gezien moet worden, ik wil alleen aangeven dat er aan heel veel ingrijpen risico’s kleven. Bij veel operaties worden cliënten van tevoren gewezen op het risico. Zij kunnen vervolgens zelf beslissen of zij dit risico aangaan of niet. Dit zou mijns inziens ook een goede manier zijn om om te gaan met ‘nekkraken’.

    Dan speelt er nog een ander punt mee. Is ook onderzocht of het verschil in kwaliteit van de manueel therapeut uitmaakt op de kans op een CVA? En is er onderzocht welke techniek gebruikt is. Hoe ver is de beweging uitgevoerd: in de weerstand, door de weerstand… Veel vragen die voor mij open blijven staan. Ik vind het hierom een grote stap om direct al het ‘nekkraken’ te verbieden.

  2. In 2006 heb ik een vertebralisdissectie gehad.Dit kan de oorzaak zijn van een CVA bij manipulatie. Voor de duidelijkheid, bij mij kwam dit niet door manipulatie. Wel heb ik vanaf die tijd veel gelezen over dissecties en vanaf toen al begrepen, dat dit helaas bij cervicale manipulaties als complicatie beschreven is. Wel zeldzaam, maar zoals gezegd kan het zeer ernstige gevolgen hebben. Uit angst hiervoor heb ik in mijn eigen omgeving mensen al sterk afgeraden zich te laten manipuleren in de cervicale wervelkolom. Omdat er een alternatief is in de vorm van gedoseerd mobiliseren steun ik het advies om de manipulatie niet meer toe te staan.

    Ingrid Thijssen

    • Hallo Ingrid,

      Kun je hier vertellen hoe dat is gekomen, welke verschijnselen je had en of je daar nu nog last van hebt?
      En ken je websites waar meer over dit onderwerp te lezen is?

    • Beste Ingrid,
      allereerst natuurlijk verschrikkelijk dat je dit is overkomen. En ik hoop van harte dat het nu goed met je gaat.
      Maar het is wellicht onterecht het aan de manipulatie te wijden. Tenzij de behandelend manueel therapeut je onvoldoende goed gescreend heeft of risicofactoren heeft genegeerd. In een studie van Cassidy et al., 2008 wordt geconcludeerd dat een VBA beroerte of CAD een zeldzame aandoening is in de gehele populatie. Het verhoogd voorkomen van VBA/ CAD bij eerstelijns gezondheidszorg (MT, Huisarts, chiropractor, etc.) is waarschijnlijk als gevolg van het feit dat die patiënten juist bij hun klachten in de voorstadia hulp in de eerste lijn zoeken en NIET als gevolg van de interventie. Zij vonden dan ook geen verhoogd risico van chiropractische manipulaties ten opzichte van huisartsenzorg. Het zou dus ook zo kunnen zijn dat je gewoon pech hebt gehad. Net als recent een jonge gezonde sporter die na een “routine” kijkoperatie in zijn knie een trombose ontwikkeld en overlijd. Daarna schaft de IGZ artroscopieën ook niet meteen af.
      Overigens: is er tegen jouw behandelend therapeut een klacht ingediend na jouw melding en is er een zaak van gemaakt?

      • Hoi,

        Gelukkig gaat het weer aardig goed met mij, dank je.Zoals ik aangaf was het bij mij niet het gevolg van een manipulatie, wel was er een mechanische oorzaak, zonder dat ik daarvoor ook maar nekklachten had. ik heb de laatste jaren veel artikelen hierover gelezen, de conclusies zijn niet éénduidig. Eén artikel zegt dus ook niet zoveel.Hoewel het risico zeer klein is, kan de complicatie zoals bekend zeer ernstig zijn. Risicofactoren zijn tevoren lang niet altijd bekend en kunnen er bij screening dus niet altijd uitgehaald worden. Zolang er alternatieven zijn als mobiliseren en bewegingstherapie vind ik het niet verstandig om zo’n gevaarlijk risico te nemen, hoe klein de kans is, maakt in dit geval niet uit.Verder vraag ik me ten zeerste af hoeveel manueel therapeuten tegen hun patient zeggen, dat dit risico met deze gevolgen beschreven zijn. Een patient hoort op de hoogte te zijn van de risico’s, hoe klein ook…
        Natuurlijk ben ik niet objectief in deze discussie, maar ik maak me wel zorgen..

        Vriendelijke groet,

        Ingrid Thijssen

        • Dag Ingrid, ik heb 6 weken geleden een dissectie linker halsslagader gekregen incl. Syndroom van horner. Oorzaak niet geheel duidelijk, vermoedelijk sportgerelateerd. Hoofdpijn neemt langzamerhand gelukkig af en oog lijkt wat te herstellen. Wel sinds een week apart gevoel in slagader linker hals. Geen kloppingen, maar beetje onbestemd trekkend gevoel, alsof de boel een beetje stijf is.. Kan niets in literatuur of blogs vinden hierover. Herken jij dit misschien? Hoe is verder jouw proces met herstel verlopen? Groeten, mark temmink (marktemmink@ telfort.nl). Misschien zijn er ook andere lezers die dit herkennen? Graag ook jullie verhaal?

  3. Waarom plaatsen wij een mening van de vereniging tegen kwakzalverij hier? En waarom denkt de vereniging tegen kwakzalverij überhaupt een mening te moeten hebben? Manueel therapeuten zijn geen kwakzalvers maar BIG geregistreerde paramedische professionals die hun evidence based klinisch patiëntenwerk onderbouwd weten door systematische reviews en meta-analyses door onder andere de Cochrane Collaboration; een van de internationaal meest gerespecteerde wetenschappelijke organen en een bron die de vereniging tegen kwakzalverij maar al te vaak zelf aanhalen.
    De verwijzing naar NSAIDs is duidelijk; veel patiënten met nekklachten en hoofdpijn kopen zelf NSAIDS bij de drogist of krijgen ze, conform de NHG standaard, door de huisarts voorgeschreven. Uit literatuur is bekend dat die patiënten een 400 maal grotere kans hebben met een maagbloeding (als bijwerking van de NSAIDs) in het ziekenhuis te belanden dan door een ernstige bijwerking van een manipulatie. En schaffen we fysiofitness en beweeggroepen dan ook af, omdat er per jaar een (veel hoger) aantal patiënten op de loopband onwel worden en naar de SEH worden afgevoerd? Schaffen we knie artroscopieën af omdat daar een kans op een ernstige bijwerking (DVT) is tussen 1:306 of 0.64% (Bohensky et al, 2013) en 1,6% (ernstige bijwerking) of 0.008% (dodelijke afloop; Martin et al, 2103)? Patiënten lopen een grotere kans op weg naar de fysiotherapeut in een ernstig verkeersongeluk terecht to komen en zo in het ziekenhuis te belanden dan door een manipulatie. Als 3000 geregistreerde manueel therapeuten gemiddeld 3 dagen per week werken, 40 weken per jaar werken en dan 1 maal per dag een hoogcervicale manipulatie utvoeren, dan zijn er bij mijn weten de afgelopen 5 jaar dus 9.000.000 (9 miljoen) hoogcervicale manipulaties gedaan met slechts 3 incidenten. Met 0.00000033% dus nog ruim onder de in de internationale gerapporteerde kans van 0.00025% dus.
    Kom op: we laten ons toch niet zo makkelijk in het verdomhoekje zetten!

    • Er is inderdaad zonder manipulaties (lees: in het gewone leven) waarschijnlijk net zoveel kans op een dissectie als zonder. Het lijkt erop dat IGZ en NVMT 100 % veiligheid willen. Dit is niet mogelijk in geen enkel vak.
      Een goede screening met juiste klinische redenering is denk ik een zeer goede basis voor veilig werk.

      Daarbij hoor ik ook nog wel eens dat fysiotherapeuten (en soms zelfs huisartsen) even een nek proberen los te kraken. Hier begint volgens mij het gevaar. Scholing is nodig. Een beschermde status voor het vak manuele therapeut zou een oplossing kunnen zijn hiervoor.

  4. Dat er door door NVMT tegen hoogcervicale manipulaties (C0-C1-C2) geadviseerd wordt vind ik een goede zaak. Maar gaat de IGz daar nu mee aan de haal en verbiedt ze alle cervicale, dus ook laag- en midcervicale manipulaties? Zo ja, is daar dan grond voor?

    Ik zou wel eens willen weten welke niveaus gemanipuleerd werden in de gemelde gevallen. En ik zou de NVMT dringend adviseren om dat uit te zoeken, en de uitkomsten daarvan zo nodig duidelijk in de media onder de aandacht te brengen.

  5. Alle berichtgevingen over het al dan niet verbieden zijn allemaal erg voorbarig en in sommige gevallen onjuist. Nergens heeft de IGZ nog uitspraken gedaan over het verbieden van deze manipulaties, althans, niet publiekelijk. Veel websites hebben echter informatie gekopieerd en overgenomen.
    Wel is de NVMT (uiteindelijk) duidelijker in haar standpunt mbt de manipulatie van de cervicale wervelkolom en geeft hierin een advies en geen gebod.

    Wat mij betreft is dit tot nu toe een storm in een glas water.

  6. Ben,

    Een storm die echter wel veel schade kan doen aan de reputatie van manueeltherapeuten. Als ik de NVMT was zou ik heel snel in overleg treden met de IGz over de niveaus waarop wel en niet gemanipuleerd zou moeten worden, en zorgen dat het resulterende verhaal duidelijk en eenduidig in de pers wordt gebracht. Anders voorzie ik aanmerkelijke problemen in de praktijken.

  7. Beste collega’s,
    De redenering van collega’s die tegen manipulaties hoog-cervicaal begrijp ik geheel niet. Dat het verschrikkelijk is wanneer een dissectie gebeurt met CVA als gevolg heeft geen uitleg of discussie nodig. Collega DipManip verwoordt echter precies wat ik ook al vindt: tot zover bekend is de incidentie opvallend laag. Bij andere behandelingen weerhoudt een hogere incidentie mensen er niet van bepaalde behandelingen te ondergaan of bepaalde medicijnen in te nemen.Op het betoog van DipManip zie ik ook totaal nergens een weerwoord.Is dat omdat er weinig tegen in te brengen is ?
    Herman

  8. Herman,

    Ik neem aan de NVMT de werkzaamheid tegen de bijwerkingen heeft afgezet, waar het hier om gaat, en tot de conclusie is gekomen dat die verhouding scheef is. Mocht de NVMT dat niet hebben gedaan dan zou ze natuurlijk wel moeten doen, maar gezien het tegenwoordig professionele wetenschappelijke karakter van de NVMT denk ik dat ze dat wel heeft gedaan.

    En ik vraag me af of hoogcervicale manipulatie nodig is, of mobilisatie niet net zo’n werkzaam alternatief is, maar dan zonder de bijwerkingen.

    Er van uitgaande dat de NVMT dat wel gedaan gedaan heeft zou ik, als ik jullie was, me focussen op het verschil tussen hoog- vs. mid- en laagcervicale manipulaties. Zorg dat het publiek en de andere partijen in het zorgveld dat verschil goed duidelijk gemaakt wordt.

    • Beste Frank,

      De NVMT heeft dit nog helemaal niet tegen elkaar afgezet. De NVMT heeft zich laten leiden door de publieke opinie en/of door de dreiging van IGZ. Met de verhouding van risico/baten is namelijk niets mis.De laatste systematic reviews van 2012 en 2013 tonen nog steeds niet aan dat er duidelijk causaal verband is tussen manipulaties en dissecties, laat staan dat er een hoge incidentie zou zijn. De NVMT heeft in afwachting van verder overleg aangeraden om tot die tijd geen manipulaties in die regio uit te voeren. Dit wordt al snel opgevat als zou de NVMT een risico/baten analyse gedaan hebben en van daaruit geconcludeerd hebben dat we moeten stoppen met manipulaties hoog cervicaal. Niets is minder waar.
      Mobilisaties zijn op lange termijn inderdaad net zo werkzaam, echter niet op korte termijn.
      Naast het twijfelachtige causale verband en lage incidentie zijn er nog enkele factoren. We kunnen het risico nog verder verkleinen door een goede screening en door voor manipulatie en mobilisatie safetytests uit te voeren, Dat deze tests een lage betrouwbaarheid en validiteit hebben geef ik toe. Desalniettemin kunnen we zo het risico nog verder verkleinen. Als dan hoogcervicaal vaker zouden kiezen voor tractiemanipulaties i.p.v. rotatiemanipulaties wordt dit risico nog kleiner. Cijfers zijn hier uiteraard niet over bekend doordat die incidentie zo laag is.

    • Beste Frank, collega Herman ten Berge heeft gelijk. De NVMT kan geen wetenschappelijke onderbouwing van haar standpunt vinden en heeft geen echte risk-benefit afweging gemaakt. De bijwerkingen van langdurige eindstandige mobilisaties hoog-cervicaal zijn ook zeer laag maar niet 100% afwezig (Hurwitz et al. 2005). Prikkeling van het artero-veneuze complex aldaar kan mogelijk ook negatieve bijwerkingen hebben, maar omdat die techniek zelden gebruikt wordt omdat de manipulatie zoveel effectiever is, is dat niet te berekenen. Dus neem niet klakkeloos aan dat het bestuur van de NVMT haar besluit volledig onderbouwd heeft.
      De NVMT is alleen tot de conclusie gekomen dat niet is aangetoond dat manipulaties effectiever zijn dan mobilisaties. Los van het feit dat dit niet helemaal waar is (Gross et al., 2010) is het omgekeerde ook niet aangetoond!Wat bijvoorbeeld wel is aangetoond (van Trijffel et al. 2005) is dat de interbeoordelaars betrouwbaarheid bij manueel therapeuten het hoogst is bij segmentaal bewegingsonderzoek van de hoog cervicale regio (C1-2 en C2-3). Dus indicatie stelling voor een interventie zou hier wel eens beter kunnen zijn. Maar ook daar is nog geen eensluidend (sterk) bewijs voor of tegen. In een studie van Cassidy et al., 2008 wordt geconcludeerd dat een VBA beroerte een zeldzame aandoening is in de gehele populatie. Het verhoogd voorkomen van VBA bij eerstelijns gezondheidszorg (MT, Huisarts, chiropractor, etc) is waarschijnlijk als gevolg van het feit dat die patiënten bij hun klachten in de voorstadia hulp in de eerste lijn zoeken en NIET als gevolg van de interventie. Zij vonden dan ook geen verhoogd risico van chiropractische manipulaties ten opzichte van huisartsenzorg.
      Thomas et al., 2013 lieten recent zien dat bij gezonde proefpersonen in geen enkele pre-manipulatieve positie de flow van geen enkele van de 4 craniocervicale arteriën verminderd was.
      Al met al net voldoende om de huidige beslissing op te funderen, lijkt mij.
      Er is wel enig bewijs dat de rotatie manipulatie mogelijk de meeste risico’s met zich mee brengt en die wordt dan ook in de internationale literatuur afgeraden.

  9. Verder ben ik nieuwsgierig naar de 3 gerapporteerde incidenten. Was de behandelaar hier een manueel therapeut of fysiotherapeut? Wat voor manipulatie is er gedaan? Wat voor leeftijd/geslacht had patiënt?

    We krijgen nu te horen dat er met 3 mensen iets niet goed gegaan is, vervolgens wordt er verwacht dat we een standpunt innemen, terwijl niet duidelijk is wat er nu gebeurd is.
    Voor hetzelfde geld is patiënt na de behandeling doorgelopen naar de kapper om de hoek en heeft hij daar zijn haar laten wassen, met zijn nek in extensie…..

  10. Heb met interesse jullie reacties gelezen. Moet zeggen dat ik, na aanvankelijke scepsis en lichte verontwaardiging, me inmiddels goed in het NVMT-standpunt kan vinden. Echter zeker niet in het beeld wat in de media is neergezet.
    Onder druk van IGZ, na de gerapporteerde incidenten, moest het NVMT met een standpunt komen. De internationaal geaccepteerde risk-benefitanalyse (IFOMPT standaard 2012) volstaat voor de inspectie niet.
    Ook het aandragen van de risico`s van andere interventies en het voorstel om alleen de rotatiemanipulatie te ontraden waren niet genoeg.
    Keuze is dan om een handhavingsnorm opgelegd te krijgen, die vastligt of een zelf een beroepsnorm te formuleren die op basis van nieuwe inzichten steeds aangepast kan worden. De beroepsnorm die er nu ligt is opgesteld nav het recent laten uitvoeren van onderzoek naar de effectiviteit van cervicale manipulaties en mobilisaties, inventarisatie van de risico`s en onderzoek naar de validiteit van de premanipulatieve testen. Allemaal op basis van gepubliceeerde reviews.

    Ik denk ook dat er ruimte is voor andere onderbouwing. Maar die mogelijkheid is er alleen als de beroepsnorm nu wordt aanvaard. Aan ons, de beroepsgroep, om wetenschappelijke inzichten aan te dragen waardoor de beroepsnorm aangepast kan worden en misschien specifieker gemaakt kan worden dan zoals hij nu is opgesteld.

  11. Even voor de duidelijkheid…
    Het insinuerende en provocatieve artikel bovenaan beschrijft dat IGZ nekkraken zou verbieden. Tot op heden is dit nergens ook maar te staven…
    Wel heeft het NVMT het ontraden…zei het met tegenzin..

    Wat de spijker op de kop is; te veel loose ends…

    laat het NVMT die drie gevallen eens onderzoeken/ afzetten tegen de norm incidentie van een CVA. Zijn deze onomstotelijk vast te stellen als direct gevolg van de manipulatie? (of is het sterk aannemelijk)

    Wie heeft er gemanipuleerd? Manueeltherapeut/ fysiotherapeut/ chiropractor, de sportmasseur??? etc…

    Welke techniek? welk niveau? zijn de contra-indicaties in acht genomen..?? etc.

    3 incidenten na cervicale manipulaties is een ratio van: 1 op de hoeveel honderdduizend/ miljoen?? (veel behandelingen brengen een risico…de vraag is…is het risico te hoog) (als je net diegene bent die het overkomt is het verschrikkelijk natuurlijk) Maar als je de cijfers bekijkt van mensen die jaarlijks in nederland overlijden als gevolg van algehele narcose…(daar stopt men ook niet mee) evenals paracetemol en ibuprofen…

    Ik vind dat NVMT zelf iets te snel heeft geadviseerd, zonder duidelijkheid te krijgen…Maar het wordt leuk discussiëren op de SOMT…

    Door slechte journalistiek ontstaat er nu teveel slechte en onjuiste berichtgeving die ons vak en onze cliënten geen goed doet…

    Laat ons tot die tijd kalm blijven en niet te veel op provocaties en insinuaties in gaan!

  12. Beste Herman e.a.,

    Als dat waar is dat de NVMT zonder behoorlijk onderbouwing e.e.a. ontraden heeft, vind ik dat een slechte zaak. En vind ik dat jullie in je recht staan om tekst en uitleg te eisen, vooral ook van de drie gemelde gevallen.

    Desalniettemin zou ik jullie aanraden om de hoogcervicale manipulaties tot de tijd dat er meer duidelijkheid is voorlopig ‘on hold’ te zetten, en je te beperken tot mobilisaties. Dan maar wat minder snel effect, toch?

  13. De oplossing voor de ontstane situatie is duidelijk.
    De gezamelijke beroepsverenigingen moeten 1 lijn trekken met nu het hoog-cervicaal manipuleren even ontraden EN vervolgens wetenschappelijk gaan onderbouwen wat het effect is, de bijwerkingen en dit afzetten tegen andere behandelvormen zoals medicatie, rust, oefenen en mobilisaties. Het lijkt er nu op dat de handdoek in de ring wordt gegooid.

    • Beste Jeroen,

      Die evidentie voor manipulaties is er al. Er zijn al goede onderzoeken naar gedaan (zelfs systematic reviews) met als resultaat dat het effectief is;effectiever dan oefentherapie; op korte termijn in combinatie met oefentherapie effectiever dan mobilisaties +oefentherapie; op lange termijn (6-12 maanden) even effectief als mobilisaties+oefentherapie; effectiever dan medicatie.
      Onderzoeken naar verschil tussen manipulaties en rust kan ik me zo gauw niet herinneren, maar ik denk dat ook dit in het voordeel van manipuleren zal zijn, daar rust anders ook effectiever dan mobiliseren of oefenen zou moeten zijn.

      Ook naar bijwerkingen is onderzoek gedaan. Het wiel hoeft niet opnieuw uitgevonden te worden. Dat zou jaren kosten met naar verwachting hetzelfde resultaat. Het “probleem”is gewoon dat de incidentie van ernstige nadelige effecten zo laag is dat we er geen precieze cijfers over kunnen krijgen, maar alleen ruime schattingen. Dat maakt menigeen nerveus.

      Wat misschien wel een wild idee zou zijn is om voor de komende 10 jaar een database bij te houden waar incidenten gemeld zouden mogen worden. Manipulaties zouden dan voorbehouden moeten zijn om door bepaalde beroepsgroepen uitgevoerd te worden met bepaalde opleiding, niet door collega’s die er een cursus bij doen, zoals ik tegenwoordig steeds vaker aangeboden zie.
      Om bij collega’s angst weg te nemen, ten einde zo eerlijk mogelijke resultaten te krijgen, zou je misschien die uitgekozen beroepsgroepen (tijdelijk) moeten vrijwaren van repercussies door tuchtcollege en civiele rechter. Ik denk dat je anders alleen maar blijft schatten, zoals we nu doen.
      Wie een beter idee heeft mag het zeggen. Ik denk dat de tijd daar wel rijp voor is.

  14. Beste Herman,

    Zijn er onderzoeken gedaan, en genoeg voor een robuuste conclusie, die de verhouding werkzaamheid-bijwerkingen van *hoogcervicale* manipulaties onderzochten? Zo nee, dan vind ik het nog steeds een goed idee om *die* manipulaties voorlopig niet te doen.

  15. Of er onderzoeken zijn die een verhouding geven tussen werkzaamheid en bijwerkingen weet ik niet.Lijkt me bijna niet mogelijk daar je uitkomstmaten krijgt met verschillende meeteenheden.Meerdere interventies kunnen we vergelijken door dezelfde eenheid te gebruiken als uitkomstmaat. Er zijn mij nog geen onderzoeken bekend waar ze een event met een totaal andere meeteenheid in hetzelfde onderzoek stoppen. Ik kan me voorstellen dat dit interessant zou zijn, omdat je dan niet alleen duidelijk de verhouding interventie-risico ziet, maar interventie-uitkomstmaat-risico. Om eerlijk te zijn lijkt dit me niet nodig, zolang we maar weten dat een interventie meetbaar het beste effect heeft en anderzijds een laag risico.
    in de gauwigheid heb ik even op Pubmed gekeken. deze systematic Review uit 2012 van Gou K. e.a. geeft wel aan dat manipulaties hoogcervicaal de meest effective methode is en tevens veilig is. Het onderzoek heb ik niet in handen, dus kan ik ook niet zeggen of er over verhouding gesproken wordt. Mijn sterke vermoeden is van niet, om eerdergenoemde reden.

  16. Beste NVMT met dit advies draaien jullie ons vak de nek om!

    Natuurlijk weet ik dat de beroepsvereniging al jaren bezig is met het nauwlettend in de gaten houden van de C0-2 manipulaties (ik noem bewust geen C0-3 maar daar kom ik later op terug). Terechte nauwlettendheid want de risico’s zijn niet mis wanneer dit niet goed uitgevoerd en gescreend wordt. Hierin zit direct al de kern van mijn betoog: “Onbekwaam maakt onbevoegd”. Toen ik in 2004 na 5 jaar afstudeerde aan de OOMT destijds te Delft, was ik bevoegd Red Flags te herkennen en als beginneling in de OMT een hoogcervicale manipulatie uit te voeren. De curriculum bestond ook uit bijna 5 jaar! Ik weet dat de werkelijke finetuning van mijn fijnmotorische vaardigheden, die vereist zijn voor een dergelijke veilige en juist gedoseerde, gelokaliseerde HVT, zich pas jaren later ontwikkelden. Te weten dat we destijds voor het onderdeel Technieken Cervicaal, 5 volle lesdagen besteedden en nog eens een volle week praktijk en theorie aan integratie hoogcervicaal, 46 stagedagen in het veld om feedback te vergaren over geleerde technieken om vervolgens en 3 uur durend eindexamen af te leggen op een echte patiënt voor een examencommissie bestaande uit Manueel Arts, Revalidatie Arts en Manueel Therapeut. Je kunt je voorstellen dat er destijds maar zo’n 10 collega’s met het OMT II examen de deur uit gingen. En let wel; beginnend! Hans van de Berg zei altijd: “Je hebt nu je brevet, maar je moet nog leren vliegen”.

    In 2006 werd ik gevraagd als gast docent op de Professional Master OMT, die inmiddels gevestigd was binnen de HU. Enthousiast als ik ben over de OMT ging ik aan de slag binnen de vaardigheidslessen. Maar al snel bleek dat het management marge wilde halen en vervolgens omvang van de vaardigheidslessen fijnhakte tot het minimum om nog maar net de European Credits te halen voor Masterstudie. De kwaliteit waar ik voor sta en de OOMT Delft destijds ook, was al snel ver te zoeken. Tot mijn grote spijt (en die van de collega docenten en studenten) wilde ik niet meer verantwoordelijk zijn voor het afstudeerniveau. Studenten die nog maar koud van de opleiding Fysiotherapie kwamen, anatomische kennis om te janken, nog geen lunatum van een radius kunnen onderscheiden en laat staan een cervicale wervelkolom kunnen beoordelen. Ik durf te beweren dat de huidige OMT’er afzwaait met eerstejaars niveau van destijds OOMT Delft. Binnen 3 jaar! Beschamend; en, nu komt het, onveilig. Want ze zijn bevoegd, denken bekwaam te zijn en nog Master ook. “Hier komen ongelukken van”. zei ik bij mijn afscheid van de HU. Visionair he.

    Oplossing? Investeer die 14 miljoen in kas van de KNGF in een numerus fixus op de MT opleidingen want binnenkort is iedereen zogenaamd Manueel Therapeut. Investeer in kwaliteit (en dan bedoel ik geen Master Bull shit) in vaardigheden en een eventueel “puntenrijbewijs” na volwaardige vaardigheid trainingen en voldoende stagedagen in het veld bij ervaren manueel therapeuten. Investeer in een dijk van een publiekscampagne om deze onzin artikelen de nek om te draaien. Geen commercial op radio 3 maar bij DWDD, Pauw en Witteman en natuurlijk de Telegraaf. Het gros van de patiënten weet nog steeds niet wat een Manueel Therapeut is notabene.

    In mijn / de praktijk is de C2-3 HVT SMALL AMPLITUDE! (helaas niet het geval in het voorbeeld filmpje en daardoor eerder een mittnehmer…) de sleutel in het juist bewegen van het gehele C0-2 complex en een garantie voor snel resultaat. En dat is wat de patiënt uiteindelijk toch wil? “Mijn nek moet weer draaien en ik wil zo snel mogelijk van de pijn af”. Een onbekwame C2-3 manipulatie is een gevaar voor C1-2. Maar een juist uitgevoerde C2-3 heeft tot gevolg dat in 90% van de gevallen er geen eens een hoogcervicale manipulatie meer nodig is! Dat is mijn best practice wetenschap. Weliswaar (nog) geen master, maar de patiënt is tevreden, snel en veilig geholpen en gaat met een vertrouwd gevoel de maatschappij weer in. En daar gaat toch om?

  17. Waarom wordt er geen helder informed consent opgesteld waarbij deze als bijsluiter aan de patiënt overhandigd wordt. Ik denk dat het eerlijk is dat een patiënt op de hoogte is van de risico’s. Iedereen neemt elke dag een risico door ’s ochtends het verkeer in te stappen, om vaak veel minder belangrijke redenen. 100% risicoloos leven is geen leven.
    Ben het overigens met omt leusden eens dat er duidelijkere normen moeten worden opgesteld en dat het “vak” manuele therapie beter beschermd moet worden. Iedereen mag zich tot op heden manueeltherapeut noemen. En de Turkse kapper op de hoek manipuleert er vrolijk op los.

  18. Ik heb bij de vijf gevallen van de IGZ de correlatie met de maan-stand onderzocht.
    26/ 6/2006 1968 man 38 jr dinsdag tussen Nm en 1e Kw
    18/ 5/2009 1969 vr 40 jr maandag laatste kwartier 17/5
    15/ 2/2012 1972 vr 41 jr woensdag laatste kwartier 14/2
    4/10/2012 1968 vr 44 jr donderdag laatste kwartier 8/10
    3/ 5/2012 1987 vr 25 jr donderdag Volle Maan 6/5 maar…..
    dissectie 10/8/2012 laatste kwartier 9/10
    De correlatie maanstand + vrouw = periode (ongesteld) is opmerkelijk.

    Sinds 26/6/2006 zijn er 7 jaar verstreken met 41000
    CVA’s per jaar dat is in zeven jaar 287000 CVA’s en maar vijf
    wazige dissecties van voornamelijk vrouwen na Volle Maan.

    Er is uitgebreid wetenschappelijk bewijs (2002 en 2010 op 5 en 12 lijken) dat HCM absoluut GEEN letsel KAN veroorzaken.

    • Geachte heer/mevrouw van Broekhuijze,

      Dat er evidentie zou zijn dat HCM absoluut geen letsel kan veroorzaken is nieuw voor me. Zou u die artikelen kunnen vermelden ?

      Bij voorbaat dan.

  19. Weet de redactie echt zeker dat de tekst afkomstig is van de chiropractoren-advocaat mr. J. van Broekhuijze en niet van iemand die hem belachelijk wil maken met een ‘hoax’?

  20. Beste Annelies Pool,

    Bedankt voor je email.
    Dag Wim,
    De essentie van het instellen van een beroepsnorm ligt in het niet kunnen aanvechten van een handhavingsnorm die sinds 2012 al van kracht is bijdoe IGZ! Handhavingsnorm stelt bij calamiteit na hoog ervicaal manipuleren wordt tuchtrechter ingeschakeld en voor jullie dus de strafrechter.

    Je kunt kiezen…..of je vecht de handhavingsnorm aan. Juristen geven aan kans nihil. Waarom 3 CVA’s op bahndelbank binnen 6 maanden Kortom IGZ staat in zijn recht.

    Andere mogelijkheid ….je komt met een beroepsnorm. Je sluit aan bij het kader en nuanceert de beroepsnorm op basis van wetenschappelijke inzichten en je spreekt af met de IGZ dat hij de beroepsnorm volgt.

    Wij hebben gekozen voor het laatste

    Vriendelijke groet

    Annelies

    Beste Annelies,

    Graag zou ik van je vernemen waar ik die handhavingsnorm uit 2012 kan vinden. Op de site van de IGZ vind ik alleen de tekst van 4 september 2013. Als beroepsgroep chiropractie weten wij namelijk niets van deze handhavingsnorm. Wij zijn hier nooit over geinformeerd.

    Je geeft verder aan dat de IGZ in zijn recht staat omdat er 3 CVA’s op de behandelbank plaats hebben gevonden. Dit zegt echter nog steeds niets. Zoals eerder vermeld vinden er 41.000 CVA’s per jaar plaats in Nederland. Het kan wel eens (sporadisch blijkt uit onderzoek) bij een manueel therapeut, chiropractor, kapper voorkomen. En desondanks komt het bij deze beroepsgroepen niet vaker voor dan bij de huisarts. Het risico op een CVA door nekmanipulatie valt zelfs in dezelfde categorie als alledaagse nekbewegingen. Drie gevallen (hoe vreselijk ook) zegt natuurlijk niets over de algehele incidentie en zeker niets over een causaal verband. Patienten lopen een grotere kans op weg naar de fysiotherapeut in een ernstig verkeersongeluk terecht te komen en zo in het ziekenhuis te belanden dan door een manipulatie. Een rekensommetje zoals al op het Forum geplaatst maar mijns inziens niet helemaal juist en dus aangepast: Als 3000 geregistreerde manueel therapeuten gemiddeld 3 dagen per week werken, 45 weken per jaar werken en dan slechts 1 keer per dag een hoogcervicale manipulatie uitvoeren, dan zijn er door deze beroepsgroep in de afgelopen 7 jaar dus 2.835.000 hoogcervicale manipulaties gedaan met slechts 5 incidenten (waarvan een drie maanden na een bezoek aan een fysiotherapeut). Dit is met 0,000176 % nog ruim onder de eerder garapporteerde minieme kans van 0,00025%.
    Dergelijke gevallen vinden ook (zelden) plaats na een bezoek aan de tandarts (Shobda et al. J Can Dent Assoc 2010, Machado et al. J Oral Maxillofac Surg. 1999 en Prabhakar et al., Neurol India 2001). Hoe vaak het voor komt is onduidelijk net zoals na cervicale manipulatie.
    Een ander voorbeeld: iemand krijgt een auto ongeluk na een bezoek aan de manueel therapeut/chiropractor/osteopaat. Heeft de behandelaar hier dan schuld aan?
    Myocardial infarction occurs in 1 out of 2,800 persons undergoing treadmill exercise testing. One out of 20,000 individuals will die as a result of treadmill exercise testing. Is dit (on)verantwoord?

    Bewijs
    De bewijsvoering voor een positief effect van manuele therapie voor nek- en hoofdpijnklachten, inclusief migraine is evident. Dit blijkt uit diverse RCT’s en reviews zoals die van Bronfort et al. (Ann Intern Medicine 2012), Dunning et al. (JOSPT 2012), Puentedura et al. ((JOSPT 2011), Bryans et al. (JMPT 2011), Pool et al. (Spine 2010), Miller et al. (Manual Therapy 2010), Haas et al. (The Spine Journal 2010), Gross et al. ( JOSPT 2009), Childs et al. (J Orthop Sports Phys Ther. 2008),Vernon et al. (JMPT 2007), Plat et al. (Huisarts en Wetenschap 2007), Bronfort et al. (The Spine Journal, 2004), Gross et al. (Spine 2004), Korthals-de Bos et al. (BMJ 2003), Hoving et al. (Ann Int Medic 2002), Jull et al. (Austr J of Physioth 2002), Bronfort et al. (Spine 2001), Hurwitz et al. (Spine 1996), Nilson et al. (JMPT 1996), Boline et al. (JMPT 1995), Koes et al. (Spine 1992), etc.
    Daarnaast hebben verscillende onderzoeksteams bestaande uit diverse beroepsgroepen (zoals neurologen, orthopeden, epidemiologen, chiropractoren, manueel- en fysiotherapeuten) na jaren van onderzoek, zoals die van de RAND Corporation (1996), the Evidence-Based Practice Center at Duke University (2001) , de Bone and Joint Decade Neck Pain Task Force (2008) en de Neck Pain clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association.(Childs et al. J. Orthop Sports Phys Ther., 2008) manipulatie van de nek aanbevolen voor patienten met pijn in de nek en/of hoofdpijn na het testen van het bewijs met betrekking tot risico’s en voordelen (of zoals in het Engels verwoord: “have recommended neck manipulation as appropriate for patients with neck pain and/or headaches after assessing the evidence on risks and benefits”.

    Op 3 januari 2012 kopte de New York Times met “For neck pain, chiropractic and exercise are better than drugs”.Het artikel besprak het hier boven vermelde onderzoek van Bronfort et al. (Ann Intern Medicine 2012). Dr Lee Green, Professor huisartsengeneeskunde aan de Universiteit van Michigan gaf het volgende commentaar: “It doesn’t surprise me a bit. Neck pain is a mechanical problem, and it makes sense that mechanical treatment works better than a chemical one.”

    Wat mij bevreemd is dat:
    1. Er blijkbaar een handhavingsnorm is waar de beroepsgroep chiropractoren niets van af weet en dat de chiropractoren (de groep die relatief per persoon de meeste hoogcervicale manipulaties uitvoert) niet eerst door de IGZ gehoord zijn.
    2. Er zo paniekerig wordt gedaan terwijl er geen bewijs is. Aangehaalde Case reports zijn geclassificeerd als level 4 evidence volgens de Health and Medical Research Council en hebben daarmee het minste bewijskracht.
    3. Nederland als eerste land in de wereld dit pad inslaat en daarmee het internationale wetenschappelijk bewijs blijkbaar negeert.
    4. De NVMT zonder eerst de ALV gehad te hebben (die is naar ik heb vernomen in November 2013) tot een dergelijk besluit (een beroepsnorm) kan komen. Waarom zo gehaast? Zijn er in de afgelopen 6 maanden ook 3 CVA’s bij manueel therapeuten voorgekomen?
    5. Je in je email zegt (Annelies Pool): “Waarom 3 CVA’s op bahndelbank binnen 6 maanden Kortom IGZ staat in zijn recht”. Om precies te zijn waren er twee CVA’s in bijna 8 maanden op de behandelbank (de eerste op 15-02-2012 en de tweede op 04-10-2012, wanneer we tenminste mogen aannemen dat dit op de behandelbank plaatsvond want dit is niet vermeld).
    6. Dit gebaseerd is op 3 case reports ( of 5) en een zogenaamd Factsheet ( zie: http://nvmt.fysionet.nl/nieuwsoverzicht-2013/factsheet-bij-en-nawerkingen-mt-cervicale-wervelkolom.pdf) van slechte kwaliteit (Wie heeft dit bepaald? Zijn de chiropractoren, osteopaten en orthomanueel artsen hier ook bij betrokken geweest?). Zo staat er in het ‘Factsheet’:

    “Sinds begin 1900 zijn er diverse casussen beschreven waarbij ernstige bijwerkingen zoals een arteriële dissectie, CVA of dood worden genoemd(Carlesso et al., 2010)”. Even verderop staat: “De studie van Carlesso naar ernstige gerapporteerde bij- en nawerkingen tijdens gerandomiseerde klinische trials (n=14) en observationele studies (n=3) leverde geen ernstige bij- en nawerkingen op (Carlesso et al., 2010) . Is dit diezelfde Carlesso? Ook zijn de conclusies van Carnes, Vohra en de al genoemde Carlesso heel anders dan in het ‘Factsheet’ staat vermeld. Uit het onderzoek van Carnes et al. (Manual Therapy 2010) kwam het volgende naar voren: “However, the incidence of major adverse effects is small; there were no reports of a catastrophic adverse event such as death or stroke”. Dit wordt nog eens bevestigd met de volgende tekst: “Combining all the data from the cohort studies(Table1) we estimated, an upper 95% CI incidence risk rate of major adverse events (as per our definition) of 0.007% (0/42,451) after treatment or 0.01% (0/22,833) per patient”. En met betrekking tot 31 RCT’s en 111 trials die geen adverse events rapporteerden en daarom weggelaten werden: “We identified 36 papers detailing adverse event data from 31 RCTs, which together represented 5060 participants (Table2). “There were no reports of any major adverse events in any trial”. One hundred and eleven trial papers did not explicitly report any adverse event data; these were excluded from our analyses (Fig. 1)”. In het aangehaalde onderzoek van Vohra et al. (Paediatrics 2007) bijvoorbeeld concluderen zij zelf: “Serious adverse events may be associated with pediatric spinal manipulation; neither causation nor incidence rates can be inferred from observational data”. En de conclusie van Carlesso et al. (Manual Therapy 2010) wordt geconcludeerd dat “No definitive conclusions can be made due to a small number of studies, weak association, moderate study quality, and notable ascertainment bias. Improved reporting of AE in manual therapy trials as recommended by the CONSORT statement extension on harms reporting is warranted”.

    Wanneer ik wat nader naar het ‘Factsheet’ kijk staat het vol onjuistheden (bovengenoemde citaten komen letterlijk uit de onderzoeksverslagen van de onderzoekers). In het ‘Factsheet’ worden deze onderzoeken heel anders uitgelegd/geciteerd. Waarom is dat? En allemaal in het nadeel van de manueel therapeut. Is dit bewust of is het uiterst onzorgvuldig en gehaast samengesteld? Er is in ieder geval weinig wetenschappelijks aan.

    Het wetenschappelijk bewijs is op dit moment duidelijk. De CVA is kwa tijd geassocieerd met, in plaats van veroorzaakt door manipulatie of medische interventie.
    Zowel de incidentie als een causaal verband is niet aangetoond. De onderzoeken van Thiel et al., Cassidy et al. en Jaskoviac (J. Manipulative Physiol Ther 1980) laten er geen misverstand over bestaan. Het beste wetenschappelijk onderzoek op dit gebied (in plaats van systematisch review na systematisch review) van Symons et al. (JMPT 2002) en meer recent van Herzog et al. (J. Electr kinesiol 2012) toont aan dat er geen verhoogd risico is voor het krijgen van een CVA na cervicale manipulatie. Symons, Leonard and Herzog found that the maximum forces on a vertebral artery from chiropractic manipulation are no greater than those recorded during common diagnostic range of motion tests regularly performed by many health professionals, and provide only “approximately one ninth of the strain” required to produce first mechanical failure in the tissues of the VA.
    Herzog et al. concluderen: “VA strains obtained during SMT are significantly smaller than those obtained during diagnostic and range of motion testing, and are much smaller than failure strains. We conclude from this work that cervical SMT performed by trained clinicians does not appear to place undue strain on VA, and thus does not seem to be a factor in vertebro-basilar injuries.”

    Dr Scott Haldeman, PhD, neuroloog en chiropractor, concludeerde dat een chiropractor 1 x per 1430 praktijkjaren of 1 x per 48 carrieres als chiropractor een CVA bij een patient kan tegenkomen (Haldeman et al. CMAJ 2001). En in 2002 concludeert Haldeman et al. (Spine 2002) het volgende: “According to this study, strokes after neck manipulation are rare and unpredictable. No clear risk factors were found. Although most strokes occurred in patients between the ages of 30 and 50, this age group was more likely to go to a chiropractor for treatment in the first place. There was no evidence that older adults at risk for stroke from age or other medical conditions were more likely to have this problem after neck manipulation.
    Right now, it isn’t possible to predict who might have a stroke after neck manipulation. The risk of complications from neck manipulation is not any higher than the risk that goes along with other common treatments for neck pain”.
    Sterker nog: “The relative risk of adverse events appears greater with drug therapy (Carnes et al.,Manual Therapy 2009). En Dabbs en Lauretti (JMPT 1995) concluderen: “The best evidence indicates that cervical manipulation for neck pain is much safer than the use of NSAIDs, by as much as a factor of several hundred times. There is no evidence that indicates NSAID use is any more effective than cervical manipulation for neck pain’. Ook anderen wijzen op het grotere risico van het gebruik van medicatie voor behandeling van nekpijn (Hurwitz et al., Spine 1996 en Jull et al., Austr J of Physioth 2002). Tot slot concluderen Peloso et al. (Cochrane Database Syst Rev. 2005): “there is no evidence that nonsteroidal anti-inflammatory drugs are effective in the treatment of neck pain”.
    Het is verbazingwekkend dat er nog steeds kritiek is over het potentiële risico van nekmanipulatie. Verbazingwekkend omdat geïnformeerde en onpartijdige personen op dit moment op grond van het beste huidige (wetenschappelijk) onderzoek accepteren/erkennen dat:
    – Manipulatie van de cervicale wervelkolom een van de correcte en aanbevolen behandeling is voor patienten met de meest voorkomende vormen van nekpijn en nekgerelateerde hoofdpijn.
    – Het minimaal even effectief is in vergelijking met andere behandelingen.
    – Het minder risico met zich meebrengt dan andere medische interventies, zoals vooral het gebruik van NSAID’s of paracetamol.

    – De voordelen van cervicale manipulatie opwegen tegen de risico’s Rubinstein et al.
    (JMPT 2007).
    – Het wordt door vele patienten geprefereerd ten opzicht van andere behandelingen en het levert consequent hoge patient tevredenheids cijfers.

  21. Ik ben van mening, dat niet de techniek gevaarlijk is, maar de mensen die hem uitvoeren. Het is dus geen technisch probleem, maar een attitude probleem. In mijn opleiding manuele therapie vergelijk ik het gebruiken van HVT-technieken o.a. met het gevoel wat je hebt als je een vrachtwagen op een tweebaans provinciale weg wilt inhalen: als twijfelt, doe het niet.
    Bij het lezen van de bijdragen in deze blog, komt bij mij heel sterk het idee omhoog, dat de attitude verloren gaat, ten bate van kortstondige successen, maar ten laste van de diepgang en doorgrond te werk gaan.

    Met vriendelijke groet

    Dick Egmond

  22. Geachte collegae,

    Naar aanleiding van de volgende uitspraken van Annelies Pool op de website van de NVMT heb ik een aantal vragen/opmerkingen:

    Annelies Pool, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT):
    “Manuele therapie is veilig.
    Bij hoog cervicaal manipuleren (kraken in de nek) zijn de risico’s op bij- en nawerkingen nihil, lager dan bijvoorbeeld risico’s bij het slikken van paracetamol, maar niet volledig uit te sluiten. Doordat deze risico’s niet voor 100% uit te sluiten zijn en het feit dat manueel therapeuten bewezen effectieve andere behandeltechnieken kunnen toepassen, heeft het bestuur
    van de NVMT een concept advies aan de leden gegeven. Dit concept advies,
    afraden van manipulaties hoog in de nek, wordt ter bekrachtiging aan de
    Algemene Ledenvergadering op 18 november voorgelegd. Pas dan zal het advies als een beroepsnorm gaan gelden.
    Uitgangspunt is: we kiezen voor de patiënten en dus voor de veiliger techniek.”

    Annelies Pool begint te zeggen dat Manuele therapie veilig is. Ik ben het daar volledig mee eens. De risk/benefit ratio is heel goed, veel beter dan vergelijkbare therapieën, zoals het gebruik van NSAID’s, injecties of operatie.
    Vervolgens geeft ze het volgende aan: “Bij hoog cervicaal manipuleren (kraken in de nek) zijn de risico’s op bij- en nawerkingen nihil.” In dezelfde zin vervolgt ze echter met de tekst dat de risico’s niet volledig uit te sluiten zijn. Begrijpen jullie het nog?
    Verder verkondigt zij dat “het feit is dat manueel therapeuten bewezen effectieve andere behandeltechnieken kunnen toepassen.”
    Welke deze andere technieken zijn wordt niet vermeld. Ik neem aan dat het om mobilisatie van de wervelkolom gaat. Er is echter geen bewijs dat mobilisatie beter zou werken dan manipulatie. En dat het veiliger zou zijn is eveneens niet aangetoond. Uit de onderzoeken van Symons et al (2002) en Herzog et al. (2012) blijkt duidelijk dat mobilisatie in de vorm van normale rotatie een veel grotere rek op de arterieen geeft dan manipulatie.
    Er komen in Nederland tussen de 40.000 en 50.000 CVA’s per jaar voor, waarvan de meeste spontaan. Dit zijn tussen de 110 en 140 CVA’s per dag! Hoeveel hiervan zijn te wijten aan manipulatie of mobilisatie? Zouden er, wanneer manipulatie gevaarlijk zou zijn, niet regelmatig berichten in de pers verschijnen?
    Annelies Pool verwijst naar vijf casussen, 1 in 2007, 1 in 2009 en drie in 2012. Waarom is er in 2010, 2012 en 2013 geen vermelding van dergelijke incidenten? Er worden immers dagelijks miljoenen cervicale manipulaties in de wereld en duizenden manipulaties in Nederland per dag uitgevoerd.
    Verder heb ik een aantal vragen naar het SOMT gestuurd met het verzoek deze aan een van de sprekers Prof Dr Barbara Cagnie te sturen. Zie hieronder mijn vragen en het antwoord dat ik (tot nu toe) heb gekregen.

    From: e.vantrijffel@somt.nl
    To: keswim@hotmail.com
    Subject: Vragen aan Prof. dr. Cagnie
    Date: Tue, 29 Oct 2013 16:18:40 +0000

    Beste collega, geachte heer Kes,

    Hartelijk dank voor uw bericht naar aanleiding van ons symposium ‘Cervicale manipulaties: Risk or benefit?’ van a.s. zaterdag. Het is goed om te vernemen dat het onderwerp een ieder aan het hart gaat en vooral ook wetenschappelijke discussies uitlokt.

    Helaas echter kunnen wij uw bericht niet doorsturen aan de door u genoemde personen, aangezien het proefschrift van Prof. Cagnie tijdens het symposium niet het onderwerp is van discussie. Vanzelfsprekend nodigen wij u van harte uit, mits u bent ingeschreven voor het symposium, om deel te nemen aan de discussie na afloop van de lezingen.

    Met vriendelijke groet,

    Emiel van Trijffel

    Hoofd Divisie Onderwijs

    Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie
    http://www.somt.nl|

    Opmerking (van Wim Kes): Volgens mij gaat het proefschrift over cervicale manipulatie. Hoezo is dit morgen niet het onderwerp van de discussie. De titel van haar proefschrift is immers: Barbara Cagnie – Anatomical and functional approach of the vertebral artery in the occurrence of side and adverse effects after spinal manipulation – 2005

    Geachte heer/mevrouw/collega,

    Naar aanleiding van het symposium cervicale manipulatie van aanstaande zaterdag heb ik wat vragen voor Prof Dr Cagnie. Na deze vragen heb ik onderstaand een aantal citaten uit haar proefschrift en wat commentaar daarop. Zou u deze email aan Prof Cagnie, de andere panelleden en SOMT leden willen doen toekomen?

    Met dank en vriendelijke groeten,

    Wim Kes

    Wanneer ik haar proefschrift uit 2005 bestudeer kom ik tot de conclusie dat er meerdere keren in staat dat er gebrek is aan wetenschappelijk onderzoek is om de incidentie van ‘adverse events’ na cervicale manipulatie te bepalen. Ook heb ik niet kunnen lezen dat er bewijs is voor een causaal verband tussen cervicale manipulatie en VAD/stroke.
    Ze schrijft: ”risk-benefit analysis is hampered by the lack of reliable data regarding both efficacy and safety.
    1. Mijn vraag is of deze risk/benefit analyse na 2005 wel gemaakt kan worden en zo ja op grond waarvan? Zijn er nieuwe data en/of wetenschappelijke onderzoeken?
    Prof Cagnie geeft aan dat end-range rotatie en extensie de
    meeste stress geven.
    2. Is zij zich ervan bewust dat een HVLA cervicale manipulatie meestal zonder of met minimale rotatie en extensie uitgevoerd wordt?
    3. Is Prof Cagnie op de hoogte van de onderzoeken uit 2002 van Symons et al. en uit 2012 van Herzog et al. die aantonen dat om schade aan de arteria vertebralis of de arteria carotis interna je de nek 9 x verder moet roteren dan met een HVLA cervicale manipulatie gebeurt? Symons, Leonard and Herzog found that the maximum forces on a vertebral artery from chiropractic manipulation are no greater than those recorded during common diagnostic range of motion tests regularly performed by many health professionals, and provide only “approximately one ninth of the strain” required to produce first mechanical failure in the tissues of the VA.

    Herzog et al (2012) concluderen: “VA strains obtained during SMT are significantly smaller than those obtained during diagnostic and range of motion testing, and are much smaller than failure strains. We conclude from this work that cervical SMT performed by trained clinicians does not appear to place undue strain on VA, and thus does not seem to be a factor in vertebro-basilar injuries.” .

    Er wordt ook beweerd dat er een alternatief voor manipulatie van de cervicale wervelkolom is. Echter, Vernon en Humphreys (J. Man Manip Ther 2008) concluderen het volgende:”The evidence for mobilization is less substantial, with fewer studies reporting smaller immediate changes”.
    4. Wat is de visie van Prof Cagnie over dit onderwerp?

    5. Hoe verklaart Prof Cagnie de uitkomst van het grootschalige onderzoek van Cassidy et al. waarbij de kans op het krijgen van een adverse event na een consult bij zowel de huisarts als de chiropractor voor nek- en/of hoofdpijnklachten hetzelfde is?

    Ook wordt er aangenomen dat er op relatief jonge leeftijden VAD’s optreden en dat ze vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomen. Ook hier is blijkbaar geen consensus over.
    6. In dit kader zou ik graag willen vernemen of Prof Cagnie hier over denkt en wil ik wijzen op het onderzoek en de conclusies van Choi et al. (JMPT 2011):

    A Population-Based Case-Series of Ontario Patients Who Develop a Vertebrobasilar Artery Stroke After Seeing a Chiropractor
    FROM: J Manipulative Physiol Ther 2011 (Jan); 34 (1): 15–22
    Stephanie Choi, B.Math, Eleanor Boyle, PhD, Pierre Côté, DC, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc

    Citaten uit het proefschrift van Prof Cagnie uit 2005 en mijn opmerkingen daar op.

    Citaat: “Although the vertebral artery may be damaged with almost any motion of the head and neck, most literature suggests that end-range rotation and extension are the most stressful. 7,38-42,49,51,62,64,72.”
    Opmerking: Dus niet de chiropractische cervical break geeft de meeste stress maar gewone dagelijkse nekbewegingen zoals door Herzog et al bevestigd werd.

    Citaat: “Due to the complexity of the topic, case reports make up the largest source of information on complications following cervical manipulation. The disparity of factual knowledge of complications following spinal manipulation and the lack of scientific investigations regarding its safety necessitate further research in order to contribute to a therapist’s decision on whether to perform spinal manipulation.”
    Opmerking: Er is dus gebrek aan wetenschappelijk bewijs en het ‘bewijs’ wat er is zijn case reports, de laagste graad (graad 4) van wetenschappelijk bewijs.

    Citaat: “Although minor reactions are very common in clinical practice, little scientific support is available concerning common and uncommon reactions after spinal manipulation.”
    Vraag: Wederom, wat is het concrete bewijs?

    Citaat: “The risk of injury due to spinal manipulation is not known.”
    Antwoord: Laat dat dan eerst eens onderzoeken.

    Citaat: “The usefulness of spinal manipulation depends on an assessment of proven benefits and potential risks of spinal manipulation. Unfortunately, any risk-benefit analysis is hampered by the lack of reliable data regarding both efficacy and safety.”
    Opmerking: Een risico/voordeel analyse kan niet gemaakt worden vanwege het gebrek aan bewijs.

    Citaat:”The typical patient with vertebral artery dissection or a dissection in progress presents with pain in the back of the neck or head. It may be possible that these patients seek treatment with a manipulative therapist, because cervical manipulations are administered to treat neck pain and headaches. These patients are likely to be misdiagnosed and subsequently manipulated, which in turn could precipitate a vascular occlusion or dislodge an embolus. Opmerking: Deze stelling klopt niet (Cassidy et al). Het gebeurt immers even vaak bij de huisarts.

    Citaat: “The relatively high proportion of injuries linked to rotational manipulation has prompted some authors to recommend that upper cervical rotation procedures be abandoned in favour of thrust methods that do not require rotation (24). Use the cervical break technique without rotation and extension.

    The question remains if the risk on vertebrobasilar insufficiency can be detected at all. Haldeman et al. reviewed the English literature and detected four important risk factors: migraine,
    hypertension, use of oral contraception and smoking (23).

    Citaat: “Several tests have been used to assess the vulnerability of the vertebral artery in an extended position with rotation. One of the problems is that placing the head in the sustained posture during the test exposes the patient to a greater risk than the brief thrust of a manipulation.”
    Opmerking: De auteur geeft aan dat extensie/rotatie gevaarlijker is dan manipulatie.

    To date, little scientific support is available concerning the type, number and duration of side effects (9).

    Risk factors need to be identified. In the literature, there is little agreement or confirmation concerning the association of presumed ‘risk factors’ and vertebrobasilar vascular compromise.

    Citaat: “Although the occurrence of serious complications is generally based on case studies, the incidence is basically considered to be low.”
    Opmerking: Incidence betekent niet causaal verband.

Comments are closed.