Medische diagnose door FT?

[Edwin de Raaij]

LS,

Naar aanleiding van een bericht van collega van der Salm bij de Fysionet nieuwsgroep casuïstiek waarin de vraag opkomt; kunnen/mogen FT een medische diagnose stellen. Wat mij betreft een kwestie van definitie.

Volgens de richtlijn verslaglegging dient de fysiotherapeut een fysiotherapeutisch diagnose op te stellen. Lees aldaar wat er allemaal onder verstaan wordt, in ieder geval dien je gezondheidsprobleem te klasseren in het ICF. Een van de onderdelen daarin is het domein functie & anatomische structuren.

Het domein functie & anatomische structuren wordt ingevuld aan de hand van tekens en symptomen die we in anamnese en onderzoek boven tafel halen. Indien er afwijkingen zijn (wanneer is iets een afwijking gaan we het maar ff niet over hebben…..), dan noemen dat stoornissen in functie of anatomische structuren. Welke stoornissen we kunnen vaststellen hangt af van het instrumentarium wat ons ter beschikking staat.

Een medische diagnose wordt vastgesteld aan de hand van tekens en symptomen en daarna geklasseerd in een van de medische classificatie systemen, bv. De ICD , DSM IV etc. Ook hier wordt gebruik gemaakt van stoornissen in functie of anatomische structuren. Welke stoornissen we kunnen vastgesteld worden hangt af van het instrumentarium wat ter beschikking staat van de medicus.

Zie hier dus de overlap, en mogelijk daardoor de verwarring, tussen enerzijds het klasseren in de ICF (domein functie) en ICD.
Het zal per FT variëren wat het instrumentarium is waar gebruik van gemaakt wordt. Denk aan het gebruik van echografie.
In de praktijk koppel ik regelmatig afwijkingen in functie of anatomische structuren naar een medische diagnose. Maar alleen die stoornissen die ik ook kan vaststellen……. Anders geldt: onbekend – onbekwaam – onbevoegd.

Voorbeeld:
Ik diagnosticeer nooit een hernia, wel de bijbehorende tekens en symptomen die ik kan vaststellen.
Het verhaal naar de pt is dan vaak iets in de geest van:
Ik heb aanwijzingen dat er mogelijk een zenuw in uw rug onder druk staat.

Groet en goeds.

[Ruud Lindenburg]

Edwin,

fraaie bijdrage.Ik onderstreep je verhaal.
Iets meer naar mijn eiegn werksetting:
Ik krijg een patient op mijn praktijk die een trama gehad heeft met een grote bloeduitstorting in zijn enkel-achillespees regio. Ik doe de Thomson test en spreek het vermoeden uit dat de achillespees gescheurd is. Ik doe meteen een echografisch onderzoek en vind inderdaad een totale ruptuur van de achillespees.
Ik stel dan de medische diagnose : totaal ruptuur van de achillespees. Ik stel deze diagnose en vind dat ik die kan en mag maken.
Volgende casus: Ik zie een patient direct na een knie trauma. Ik vind een heel dikke knie en test de knie. De Lachman is positief evenals de pivot shift. Ik stel de (medische ?!) diagnose: ruptuur van de voorste kruisband.
Ander casus: Ik zie een patient met schouderklachten ten gevolge van een val op deze schouder. Patient heeft forse pijn en een fors verlies aan functie. Ik doe een paar schoudertesten de allemaal positief zijn. Ik doe een echografisch onderzoek en zie een fractuur van het tuberculum majus. Dat is dan ook de medische diagnose die ik stel.
(Als deze patient via DTF bij mij komt zou het traumatisch moment eigenlijk al een rode vlag betekenen en zou ik deze patient na de screening naar de huisartsen hebben moeten sturen, iets wat ik dus niet gedaan heb.

Ik stel dagelijkse diagnoses op stoornis of anatomisch nivo. Is dat een medische diagnose? Zou ik dat niet mogen doen?
Ruud Lindenburg

[Edwin de Raaij]

Ik stel dagelijkse diagnoses op stoornis of anatomisch nivo. Is dat een medische diagnose? Zou ik dat niet mogen doen?

Dag Ruud,

voor zover ik er kijk op heb is het stellen van een medische diagnose niets meer of minder dan het indelen van tekens en symptomen in een medische classificatie. Formeel weet ik niet of we dat mogen (denk aan BIG en andere wetgeving).

Waar het volgens mij in de praktijk om gaat; In welke mate ben je in staat om afwijkingen in functies en anatomische structuren voldoende valide aan te tonen? Als je dat kunt, zoals jij aangeeft in jou voorbeelden, werk je met de competenties die je hebt opgebouwd. Maar of je de medische diagnose (als conclusie van de gevonden afwijkingen) ook hard op papier mag/moet zetten durf ik niet te zeggen. Denk ook aan je aansprakelijkheid als professional indien blijkt dat je het niet bij het rechte eind had.
Ik ben zelf terughoudend in conclusies/interpretaties op het gebied van de ICD, DSM IV etc. Wat ik wel sterk doe is het rapporteren van gevonden afwijkingen. Uiteraard voor zover door mij vast te stellen. Klinimetrie en het ons ter beschikking staande instrumentarium is hiervoor voorwaarden.

[Peter van der Salm]

Beste Ruud en Edwin,

Een medische diagnose ontstaat uit het verzamelen van signs en symptoms en daarop klinisch redeneren loslaten.
Dat levert een diagnose op die terug te vinden zou moeten zijn in een officiële classificatie.
Signs vaststellen zonder te kunnen beschikken over het vereiste instrumentarium is speculeren, niet doen dus.
Indien je wel beschikt over b.v. echo-aperatuur en je bent in het gebruik daarvan bekwaam, vergroot je je instrumentarium en daarmee je diagnosemogelijkheden.

De BIG-wet kent alleen voorbehouden handelingen en deze wet verbiedt niet op voorhand dat anderen dan medici een medische diagnose stellen.
Het voorbeeld van de VKB-ruptuur vind ik een beetje op het randje omdat de gemelde testen wellicht minder betrouwbaar zijn dan beeldvormende technieken.
Maar neem de tennisarm; ik vind dat een fysiotherapeut hierbij op dezelfde criteria een diagnose stelt als de medicus.
Dan heb ik geen enkel probleem dat hard op papier te zetten.
Volgens mij is de kern, los van die feitelijke instrumentariumonmogelijkheden, bekwaamheid en niet bevoegdheid.

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

[Koen Overdijk]

Ik vind de Fysiotherapeutische diagnose volgens het ICF hooguit een werkdiagnose voor onszelf. Dit formuleert indirect onze behandeldoelen, echter niet de prognose en de weg daarheen. Voor communicatie met een arts is dit waardeloos. Hij verstaat onze taal niet. Ik vind dit zelf allemaal ook veel te vaag en veel mooier is het als het mij lukt niet alleen de stoornis maar tevens een duidelijke medische structuurdiagnose te stellen inclusief herstelstadium. Verwijder de stoornis door goede behandeling of be-oefening en belasting van de aangedane structuur en de rest (functiebeperkingen, participatiebeperking en gele vlaggen zoals bewegingsangst en depressie) verdwijnt dan meestal ook als sneeuw voor de zon. Ui t een goed gestelde structuurdiagnose volgt automatisch het beleid en de prognose. (een hamstringruptuur die geneest in week? Dat wil mijn patiënt maandag ook. Ben ik slecht, is van Toorn een tovenaar of ligt het aan het superweefsel van Robben?) Als een structuurdiagnose niet mogelijk is, laat ik het bij een of meerdere hypothetische diagnoses en probeer de passende therapie uit of geef juist een oefening om te provoceren, een van beide moet dan in korte tijd de hypothese bevestigen.

Voor de patiënt is uiteindelijk de naam van de structuur niet van belang alleen of de passende therapie gevonden wordt, maar goede uitleg over dit diagnoseproces leidt wel automatisch tot goede compliance bij de huiswerkoefeningen.
Als toch blijkt dat je een patiënt niet kunt helpen, zie ik het als mijn taak zoveel mogelijk te diagnosticeren, zodat de patiënt gedoeld doorverwezen kan worden. Ik vind mijzelf dan ook niet alleen therapeut maar ook onderzoeker. De patiënt en arts hebben meer baat, bij een hypothetische medische diagnose die vertelt wat de oorzaak zou kunnen zijn en ook als je daarbij eventueel de passende therapie daarbij voorstelt. Bijvoorbeeld hypothese: niet mechanische te beïnvloeden SI-irritatie, of niet te beïnvloeden irritatie van het AC-gewricht een lokale cortisoninfiltratie zou hier kunnen helpen. Voor je roeping moet je er natuurlijk niet te vaak naast zitten, dus als ik het niet weet of nog twijfel tussen meerdere mogelijkheden schrijf ik dat ook.
Waar het mij om gaat is om de patiënten optimaal te helpen in de soms lange zoektocht naar de juiste diagnose en therapie. Mij gaat het niet om een gevoelig artsenego te sparen.
Artsen diagnosticeren overigens wel een hernia op alleen de klinische tekenen. De waarschijnlijkheid dat het iets anders is, ( een tumor in het foramen intervertebrale?) is bij duidelijke tekenen ook wel gering. Ik laat het dan maar liever bij (een vernauwing van het foramen intervertebrale) waarschijnlijk (op basis van) een HNP…

[Auteur]

Berichten