4 maanden DTF; wat zijn de ervaringen?

[Edwin de Raaij]

Valt de opkomst mee of tegen?
Verloopt de screening als een zonnetje of hapert het regelmatig?
Begrijpen cliënten het verschil tussen een screening en een onderzoek?
Begrijpt u het verschil tussen een screening en onderzoek?
Wat is de verhouding bij u tussen screening (code 1850) en intake/onderzoek na screening (code 1860)?
Merkt u weerstand bij huisartsen?
Is screenen maatwerk of kunnen we het protocolleren?

Zomaar wat vragen die bij mij opmaken als ik denk aan 4 maanden DTF.
Ik ben erg benieuwd hoe FT-Nederland het doet met de DTF.
Graag uw reacties.

Een vriendelijke groet,
Edwin de Raaij

[Edwin de Raaij]

Mijn persoonlijke ervaring is dat het screenen (ondanks het feit dat ik de DTF-dursus diverse malen heb gegeven) nog steeds geen automatisme is. Enige ervaring na 4 maanden heb ik wel. De scheiding tussen screenen en onderzoek blijft een punt van continue aandacht. Ik stap snel ik de valkuil van; ‘even voelen hoe het ermee is’. Toch lastig er met je handen vanaf blijven.
De aanmeldingen zijn iets boven wat uit de pilot van TNO kwam. Mogelijk speelt het lang bestaan van de praktijk in een dorp hierbij een rol. Regelmatig zijn het ex-cliënten.
Opvallend is ook dat het meer de jongere generatie is dan de oudere.
Screenen is maatwerk en leent zich m.i. niet tot een protocol. Klinisch redeneren tijdens het screenen is een essentiële eigenschap van goed screenen. Tekens en symptomen moeten in de context geplaatst worden.

Tot zover mijn eerste ervaringen.
Groet,
Edwin

[Joop Gerretse]

Hoezo DTF?

Zolang er verzekeraars zijn die aan de directe toegankelijkheid hun eigen regels en beperkingen stellen, is de DTF wat mij betreft een farce.

Van directe toegankelijkheid kan mijns inziens alleen maar sprake zijn wanneer iedere patiënt naar iedere therapeut kan gaan, zonder dat één van beiden zich moet bekommeren over hoe en waar de patiënt verzekerd is, en hoe deze verzekeraar de DTF in zijn polis geregeld heeft.

Met vriendelijke groet,

Joop Gerretse

[Fysiotherapieter]

De DTF bevalt mij prima. Ik merk de afgelopen maanden dat er toch wel een kleine 50% binnenkomt via de DTF. En wat de verzekeraars betreft, die moet je maar voor lief nemen en hun, af en toe, vreemde regelgeving maar accepteren. Probeer niet tegen windmolens te strijden. Verder komen de paienten toch gemakkelijker ‘via via’ binnen. De meerderheid ziet eerst een bezoek aan de huisarts toch als ‘drempelverhogend’. Ik bedoel hiermeel de ‘bekende’ cq recidiverende patienten. Voor die groep is de DTF een uitkomst. De mensen die voor het eerst in hun leven met bijv. een acute rug worden geconfronteerd gaan toch liever eerst naar hun huisarts. Op deze manier zien de meeste huisartsen in mijn omgeving de DTF zo het best functioneren.

Pieter Bakker

[Daniel]

Ik ben nu bezig met mijn scritpie (health science) bij het NIVEL. Ik doe onderzoek naar DTF en de ervaringen van fysiotherapeuten (n=800) met drie jaar DTF. Ik ben nu bezig met het verwerken van de resultaten.
Wat mij erg is opgevallen is dat veel fysiotherapeuten zich storen aan het feit dat patienten worden doorverwezen zonder verwijsbrief door de huisarts. Deze groep patienten is namelijk vrij groot! De patient wordt dubbel gescreend, door de huisarts en fysiotherapeut! Dit is natuurlijk helemaal storend wanneer het patienten betreft die niet goed verzekerd zijn!

Groet Daniel

[Peter van der Salm]

Beste Edwin,

De essentie van DTF is dat één fase in de diagnostische lijn weggevallen is, en dat is die van de verwijzend medicus.
Dit heeft vooral betrekking op de huisarts en laat ik me beperken tot deze beroepsgroep.
Keer op keer bleek uit onderzoek onder huisartsen dat zij zelf aangaven weinig te weten van het domein van de fysiotherapeut.
Hiermee kwam uitaard hun exclusieve verwijsbevoegdheid fysiotherapie ter discussie te staan.
Bevoegheid en verantwoordelijkheid kunnen namellijk alleen functioneel berusten op deskundigheid.
Vanuit die redenering is het terecht dat DTF is ontstaan.

Iedere fysiotherapeut zal erkennen dat de verwijsdiagnoses fysiotherapie van huisartsen in het verleden, en het heden voor zover er geen sprake is van DTF, niet getuigen van hoogstaande kennis van pathologie van het menselijk bewegen.
Dat kan ook gezegd worden van eventueel toegevoegde behandelsuggesties.
Desondanks wordt hiermee niet zichtbaar welke patiënten de huisarts er voordien uitgefilterd heeft met een duidelijke medische diagnose (ICPC/ICD), of een vermeoden daarvan, die aanvankelijk eerst een
niet-fysiotherapeutische behandeling behoefden.

Heeft de fysiotherapeut net zoveel kennis van pathologie/speciële pathologie om die patiënten er met zijn eigen screening/onderzoek uit te halen?
Die vraag klemt mij des te meer als ik zie hoe bedroevend weinig college studenten fysiotherapie hierover krijgen.
Herkennen in screening/onderzoek is volgens mij opnieuw kennen, dat je het eerder gezien, gelezen of gehoord hebt.

Bij DTF kun je die vraag ook opperen ten aanzien van de benodigde kennis voor het vaststellen van een diagnose op het niveau van aandoening/ziekte (ook wel de medische diagnose genoemd) indien er wel een directe fysiotherapeutische behandelindicatie is.
Die diagnose is namelijk sterk bepalend voor een aantal essentiële onderdelen van het behandelplan.

In het curriculum van de huidige opleiding tot fysiotherapeut wordt heel veel minder college gegeven over medische vakgebieden.
Ik noemde al pathologie en speciële pathologie als voornaamsten.
Als er een gebrek aan medische kennis is bij de fysiotherapeut, verwacht ik die dus sterker aanwezig bij de jongere collega’s.

Indien via onderzoek geconstateerd zou worden dat DTF alleen volledig tot zijn recht komt met voldoende kennis van relevante medische vakgebieden en dat die er momenteel niet is bij pas afgestudeerden, zal het onderwijs hierop aangepast moeten worden.
Dat zal dan nog een moeilijke slag worden want ook het fysiotherapieonderwijs heeft te maken met een maatschappelijk ontwikkeling die ik ‘leukisme’ noem.
Heel veel, en dus ook onderwijs, moet per definitie leuk zijn en kenniscolleges zijn dat veelal niet.

Oud-collega A. Verhagen gaat aan de Avans Hogeschool weliswaar onderzoek doen naar de relatie DTF en de daaropvolgende fysiotherapeutische diagnose, maar dat betreft de manuele therapie.
Mij is geen onderzoek bekend die de hierboven gestelde vragen rechtvaardigen, dan wel zou kunnen beantwoorden.

Met collegiale groeten, (van een oudere collega die ook niet weet voldoende diagnostische kennis te hebben)
Peter van der Salm.

[Edwin de Raaij]

Ik vind het een grijs gebied.

Een fysiotherapeut behoort diagnostische competenties te beziiten voor het stellen van de fysiotherapeutische diagnose (FTD). De inhoud van de FTD bepaald de competenties die een bachelor fysiotherapeut moet bezitten.

Definitie van de FTD:
De fysiotherapeutische diagnose is een beroepsspecifiek oordeel van de fysiotherapeut over het gezondheidsprofiel van de patiënt, als basis voor het – in samenspraak met de patiënt (of betrokkene(n)) – op te stellen behandelplan (1).

Lees paragraaf II.IV van de richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging 2007 voor de invulling van de FTD. Een van de onderdelen is:
Onderliggende medische factoren
Alleen vastgelegd worden de aan de functioneringsproblemen van de patiënt ten grondslag liggende, dan wel met deze problemen samenhangende medische factoren, zoals ziekten/aandoeningen/ syndromen, operaties en medicamenten. Deze kunnen deel uitmaken van de verwijsgegevens, of later op verzoek door de arts verstrekt zijn, of tijdens het diagnostisch proces in kaart zijn gebracht.

Als je niet weet (bij DTF) dat er een aandoening mede ten grondslag licht aan het functioneringsprobleem dan zou je dat in de moeten screening herkennen, erkennen en vastleggen als niet-pluis. Het grijze gebied licht voor mij in die screening pluis/ niet pluis. Collegae met weinig ervaring zullen veel patronen niet herkennen, als het goed is moet er significant meer niet pluis uit de screening komen naar mate er minder ervaring…..?
Mogelijk dat collega Daniel daar naar kijkt?

1. (Heerkens YF, Lakerveld-Heyl K, Wimmers RH, Ende E van der. Verslag Fase 3 van het project ‘Ontwikkeling van een codering voor de fysiotherapeutische diagnose’. Amersfoort/Utrecht: Nederlands Paramedisch Instituut/NIVEL; 2003.)

[Ruud Lindenburg]

Edwin,

ik heb jouw tekst een paar keer gelezen maar ik begrijp de strekking van jouw betoog niet.
Begrijp ik goed dat jij de DTF niet afwijst maar wel je bedenkingen hebt omdat er medische achtergronden ten grondslag kunnen liggen aan de klacht van patient!?
Ik kan hier niet zo veel mee. Ook vind ik nog steeds de fysiotherapeutische diagnose een moeilijk begrip zeker als je dat los ziet van de medische diagnose. Ruud Lindenburg

[Peter van der Salm]

Beste Ruud,

Ik bemerk in discussies die regelmatig heb met collega’s en studenten fysiotherapie over het begrip ‘fysiotherapeutische diagnose’, dat ik hiermee slechter dan zij kan leven als er niet tevens een ‘medische diagnose’ is (bv. op het niveau van ICD).
Dat soort medische diagnosen vertellen vaak veel over oorzaak, prognose en wat een zinnige behandeling is.
Nu weet ik ook wel dat wij het als fysiotherapeuten vaak zonder moeten doen of dat een diagnose als b.v. M. Parkinson nog niets zegt over een fysiotherapeutische behandeling.

Ook is het mij duidelijk dat wanneer je als fysiotherapeut methodisch werkt met o.a. de ‘rehabilitation cycle’, je vanzelf uitkomt op (deels) onbehandelbare hulpvragen, zonder dat je zelf als fysiotherapeut de medische diagnose hebt behoeven te stellen.
Ik vermoed echter kwaliteitverbetering, al is het maar in minder nodeloze behandelingen, als je al bij je eerste onderzoek -na DTF- nadrukkelijk op zoek gaat naar een achterliggende medische diagnose.
Dan is de start van de ‘rehabilitation cycle’ minder een black box.

De defintie van een fysiotherapeutische diagnose wordt echt apart gezet van een medische en dat is goed voor onze profilering, maar slecht voor een verbinding en voer voor gemakzucht.
Wellicht is dat ook mede een reden dat heel veel colleges speciële en algemene pathologie niet meer gegeven worden in het huidige curriculum.

Ik voel met mijn uitgangspunten daarom soms meer verwantschap met het medisch dan met het fysiotherapeutisch werkveld.

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

[Ruud Lindenburg]

Beste peter,

dank voor je reactie. Ik vind al jaren dat de fysiotherapie op de verkeerde weg is. We zijn ontzettend ver afgedwaald van onze stek.
Ik mis bij veel collegae gewoon kennis van anatomie, kennis van pathologie, kennis van fysiologie waardoor we de link naar de medici verliezen.
Als ik kijk naar het vlak waarop ik me beweeg: met name het orthopedische vlak: We kijken niet naar de medische diagnose en proberen niet echt te achterhalen wat er mis is op weefselnivo maar we stellen een werkdiagnose die meer ligt op het vlak van beperkingen en participatie stoornissen. We kijken met een psychologen of gedragstherapeuten bril maar niet naar het fysieke lichaam zelf (Alles gechargeerd).
Ik merk dat specialisten vaak niets kunnen met onze rapportages omdat we bewust een andere taal spreken. Ik merk dat specialisetn gaarg communiceren met ons maar dan meer in hun taal.

Ik stel dat je een zonder een goede medische diagnose (een verkeerde term wat mij betreft) geen goede behandeling kunt geven.
Als je niet weet wat er kapot is aan een knie kunt je de belasbraaheid van een knie toch niet volledig op waarde schatten?
Terug naar de basis dus: het fysieke lichaam met zijn anatomie en functioneren en zo juist mogelijk proberen een goede medische diagnose stellen.
Ik ben ontzettend blij met DTF en ik zie vele patienten met orthopedische pathologieen die al tijden onder fysiotherapeutische behandeling zijn zonder dat ze echt vooruitgaan. Steeds weer blijkt dat er behandeld werd zonder een duidelijke diagnose.

Ruud Lindenburg

[Edwin de Raaij]

Beste Ruud,

interessante gedachtegang.

De omschrijving van ‘Fysiotherapeutische diagnose’ is inclusief onderliggende medische factoren, zie rchtlijn verslaglegging blz. 18.
Je ervaring dat dit onderdeel bij de patiënten die jij ziet onderbelcht is kan door verschillende redenen komen. Mogelijk zie jij een selecte patiëntengroep waarin de incidentie van relevante medische factoren hoger is dan bij een collegae. Immers jij bent gespecialiseerd op een onderdeel van het vakgebied. Dit gegeven zie je ook terug bij andere disciplines; een specialist blijkt beter te zijn in het palpatoire vaststellen van ‘knobbeletjes’ in een borst dan de huisarts. Cijfers naar de reproduceerbaarheid en validiteit wijzen daarop, echter de incidentie van het voorkomen van knobbeltjes in de borst bij pt die een specialist bezoeken is hoger dan bij de huisarts. Er heeft al een voorselectie plaatsgevonden. Mogelijk speelt dit ook bij het aantal pt met medisch relevante factoren die jij ziet?

Daarnaast vind ik zeker niet dat De fysiotherapie een verkeerd pad is ingeslagen. Mogelijk dat een aantal fysiotherapeuten zich onvoldoende zijn blijven ontwikkelen. De fysiotherapie heeft zich m.i. enorm ontwikkeld in de afgelopen decennia waarbij de medische factoren een plaats hebben binnen ons dagelijks handelen. Dat dit niet altijd goed wordt uitgevoerd door fysiotherapeuten licht niet aan de fysiotherapie maar aan die therapeuten.

Ik begrijp dat je jou reactie gechargeerd hebt neergezet. Wellicht daardoor had ik behoefte aan een nuancering.

Edwin de Raaij

[Ruud Lindenburg]

Edwin,

je hebt inderdaad gelijk met het feit dat ik een selecte patienten groep zie. Maar ik zie en spreek met veel collegae en tijdens onze cursus echografie kom ik ditzelfde verschijnsel heel opvallend tegen.
Ik merk dat mesnen veel te snel naar mijn zin roepen: dat zit tussen de oren, of je moet daar anders mee omgaan of je moet er mee leven, terwijl bij nader onderzoek blijkt dat er wel degelijk afwijkingen zijn op stoornis c.q. weefselnivo die de kalchten volledig kunnen verklaren.
Voorbeelden: Cuff rupturen, labrum glenoidale letsels, voorste kruisband rupturen, grote Bakerse Cystes, zelfs Achillespeesrupturen, heupdysplasieen enz.
Allemaal mensen die al tijden in het fysiotherapie circuit lopen maar waarbij geen echte diagnose gesteld werd maar waarvoor wel behandelplannen zijn opgesteld.
Bij al die mensen bleek de fysiotherapeut in kwestie niet in staat geweest een medische diagnose te stellen.
Veel cursisten zitten met de oren te klapperen als we pathologie behandelen en tijdens de cursus blijkt steevast dat de anatomische kennis van de doorsnee fysiotherapeut ver beneden (onze) maat is maar dat ze wel keurig een behandelplan op kunnen stellen en keurige verslagen kunnen maken.
Mijn idee dus: Veel te veel aandacht voor patroonherkenning, rapportage, Methodisch Fysiotherapeutisch handelen en veeel te weinig voor anatomie, pathologie.
Om goed als DTFer te kunnen werken moet je op dat vlak genoeg tools in huis hebben.

Ruud

[Peter van der Salm]

Beste Edwin,

De medische diagnose bepaalt sterk de therapeutische mogelijkheden en onmogelijkheden, maar dan moet die in als onderdeel van de fysiotherapeutische diagose wel gesteld worden.
Bij DTF, maar niet alleen daar, stelt dat eisen aan de fysiotherapeut, eisen die niet waargemaakt kunnen worden gezien het huidige curriculum fysiotherapie.

Ik hoor van bijvoorbeeld studenten fysiotherapie van de HSL dat ze nooit oefenen om het bovenste veld van het RPS-formulier (Ziekte/Aandoening) in te vullen naar aanleiding van de in de velden daaronder verzamelde gegevens.
Dat is door de opleiding altijd al vooraf ingevuld.
Zijn er misschien meelezende studenten van andere Opleidingen Fysiotherapie die hierover iets van hun ervaringen zouden kunnen zeggen?

Sommige fysiotherapeuten zijn daarentegen wel goed in het hebben van (vervangende?) beroepseigen ‘medische diagnosen’, die meestal vreemd zijn aan het medisch curriculum.
De medicus begrijpt die dus meestal niet, behalve als je hen daar maar lang genoeg mee bestookt.
Wellicht, en als voorbeeld, verkaart dat de vele ‘SI-gewricht’ verwijsdiagnosen :-)

Overigens ben ik ook van mening dat de fysiotherapie een positieve ontwikkeling doormaakt maar dat mag wat mij betreft inclusief de aandacht voor kennis op relevante medische terreinen.
Dat maakt ons beroep ook zo moeilijk omdat we op alle domeinen van de trias Bio-Psycho-Sociaal deskundig moeten zijn.

[Paul]

Ruud Lindenburg wrote …

Voorbeelden: Cuff rupturen, labrum glenoidale letsels, voorste kruisband rupturen, grote Bakerse Cystes, zelfs Achillespeesrupturen, heupdysplasieen enz.
Allemaal mensen die al tijden in het fysiotherapie circuit lopen maar waarbij geen echte diagnose gesteld werd maar waarvoor wel behandelplannen zijn opgesteld.
Bij al die mensen bleek de fysiotherapeut in kwestie niet in staat geweest een medische diagnose te stellen.

Beste Ruud,
bij de door jouw genoemde voorbeelden is het zeer correct, dat de fysiotherapeuten in kwestie niet in staat zijn geweest een medische diagnose te stellen. Dat is de fysiotherapeut als paramedicus waarschijnlijk per definitie niet.

De door jouw opgesomde aandoeningen zijn echter allen aanleiding tot nadere diagnostiek (door een medicus).
Wat de fysiotherapeut echter wel behoort te doen (en in deze gevallen dus heeft nagelaten) is deze waarschijnlijke medische aandoening herkennen, hem aannemelijk maken (patroonherkenning met bijbehorend bevestigend bewegingsonderzoek) en deze patiënt te verwijzen naar het juiste adres: de medicus. Deze is in staat/bevoegd een sluitende (ICD) diagnose te stellen.

Ik ben van mening dat het niet juist is wanneer de fysiotherapeut, met zijn beperkte diagnostische middelen (o.a. beeldvormende diagnostiek) medische (=ICD geclassificeerde?) aandoeningen diagnosticeert.
Hij heeft echter wel de plicht deze waarschijnlijke ICD geclassificeerde aandoening te herkennen en de patiënt voor bevestigende diagnostiek te verwijzen naar de medicus (schoenmaker blijf bij je leest).
Vervolgens kan hier vanzelfsprekend altijd nog steeds een fysiotherapeutische interventie op volgen.

Ook ben ik het met je eens dat veel van onze vakgenoten onvoldoende in staat zijn om deze pathologie te herkennen en bovendien uit het oog verliezen, of de gevonden stoornissen in functie in relatie staan tot het beloop van de klachten en de resulterende beperkingen in activiteiten. Veelal wordt onterecht een behandelplan opgesteld gericht op het verminderen van de beperkingen in activiteiten, waarbij de daaraan ten grondslag liggende stoornissen in functie onvoldoende in kaart worden gebracht.

M.a.w. ik begrijp en onderschrijf je betoog. Besef je echter wel, dat de fysiotherapeut als paramedicus niet in staat is tot het stellen van een medische diagnose, maar als enig wel in staat is tot het stellen van een fysiotherapeutische (werk)diagnose (voor meer diepgang zie: Achtergrondstudie uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid.).

[Peter van der Salm]

Beste Paul,

Ik onderschijrf jouw voorgaande betoog en daar zou ik er nog een paar elementen aan toe willen voegen.

Wellicht moeten we in deze van de krampachtige mantra af: ‘een paramedicus (in ons geval een fysiotherapeut) stelt niet de medische diagnose’.
Wat betreft ‘bevoegdheid’ is de Tweede Kamer er in het kader van een onderzoek Sivia Millecam ook niet uit gekomen.

Kennis van b.v. de ICD kan een leidraad zijn. Als daarin een diagnose geklasseerd wordt op basis van onderzoek dat niet tot het arsenaal van de fysiotherapeut behoort, kan deze de ziekte of aandoening slechts herkennen of aannemelijk maken en dus niet de diagnose stellen. Bij andere ziektes of aandoeningen kan dat anders liggen. Een vraag die daarna meespeelt is wat er zal veranderen aan het therapeutische beleid bij nader medisch onderzoek? Wat is in die beslissing de wens van de patient?

Peter van der Salm

[Edwin de Raaij]

LS,

de medische diagnose maakt gewoon onderdeel uit van de fysiotherapeutische diagnose.
Het klasseren in een medische diagnose moet gebeuren indien het klinisch redeneren van de FT daartoe aanleiding geeft. De medische diagnose zal veelal door een medicus gesteld moeten worden. Er zijn collegae die zich specifieke competenties hebben eigen gemaakt, maar dat zijn uitzonderingen.

Het is een andere vraag of het klinisch redeneren (altijd) op een juiste wijze wordt toegepast. Maar ons beroepsprofiel, het methodisch handelen en de richtlijn verslaglegging lijkt me helder over de plaats die de medische diagnose heeft.

Ik zit er geregeld naast met mijn klinisch redeneren. Daarin speelt dan het niet onderkennen van een medische aandoening vaak een rol. Ik moet leven met mijn beperkte competenties op dit gebied. Het levert feitelijk weinig problemen op omdat ik methodisch handel. Het tijdig onderkennen van een afwijking van een verwacht beloop is voor mij een belangrijk middel om te zorgen dat patiënt niet onnodige medische zorg wordt onthouden.

[Auteur]

Berichten