Als CEO van Intramed (ontwikkelaar van elektronische patiëntendossiers) is het eigenlijk niet aan mij om een mening te geven over de ontwikkelingen binnen de fysiotherapie. Toch ga ik zondigen omdat ik me als insider zorgen maak over enkele ontwikkelingen binnen de fysiotherapie die de kwaliteit van een deel van onze zorg raken.
Het beoogde effect
De tarieven die fysiotherapiepraktijken vergoed krijgen van de verzekeraars, staan al jaren stil. De praktijkkosten nemen echter substantieel toe. Bovendien sturen verzekeraars steeds sterker op de zogenoemde behandelindex. Ze zetten de behandelindex in om het aantal behandelingen per patiënt te reguleren met als doel de kwaliteit in de fysiotherapie kosteneffectief te stimuleren.
Met de behandelindex geeft elke verzekeraar in een getal aan hoeveel behandelingen er volgens deze verzekeraar gemiddeld per patiënt worden gegeven. Stel dat een verzekeraar voor een bepaalde aandoening gemiddeld 12 behandelingen vergoedt. De index is daarmee 100. Als een fysiotherapiepraktijk gemiddeld 13,2 behandelingen levert, dan heeft die praktijk een index van 110, een hoge index. Levert een praktijk gemiddeld 10,8 behandelingen, dan staat de index op 90; dat is een lage index.
Praktijken met een hoge index (>110) lopen het risico dat ze een jaar later geen contract meer kunnen afsluiten met die verzekeraar. Dus gaan praktijken op zoek naar mogelijkheden om tot een lagere index te komen (<100); de opzet van de behandelindex.
Het averechtse succes
Binnen de fysiotherapie doet het systeem van de behandelindex zo goed zijn werk dat het aantal behandelingen per patiënt binnen 3 jaar van gemiddeld 11,8 naar 10,1 is gegaan. Dat lijkt een gewenste prestatie want ondanks een toename van het aantal patiënten is het totaal aantal behandelingen in 2015 niet gestegen. Toch zijn verzekeraars niet tevreden. Ze blijven de index namelijk aanpassen, wat onbedoeld leidt tot een averechts effect.
Dat gaat als volgt. Stel, een verzekeraar heeft het gemiddeld aantal behandelingen van afgelopen jaar op 11,8 beoordeeld en een praktijk is van gemiddeld 12,0 naar 11,5 behandelingen gegaan. Dan zou je denken dat die praktijk een positieve beweging heeft gemaakt: hetzelfde zorgresultaat tegen minder behandelingen (figuur 1). Maar dat lagere behandelgemiddelde is de verzekeraar niet genoeg want in het jaar daarop wordt de index aangepast; het staat dan op 11,0. Waarschijnlijk wordt de index in het jaar daarna weer aangepast, naar 10,1 bijvoorbeeld. Een glijdende schaal die een nadelig effect gaat hebben op de mogelijkheden om de kwaliteit van zorg nog in stand te houden, laat staan verbeteren.
Zorgen om de zorg
Als verzekeraars blijven sturen in de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg met een steeds lagere behandelindex, dan zou dit het einde kunnen inluiden van goed fysiotherapeutisch handelen. In mijn ogen is dit een koude sanering van de beroepsgroep. Ik zou graag zien dat de energie van welwillende praktijken gestoken wordt in het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. In innovaties, nieuwe behandelmethoden, in ICT. En dat verzekeraars deze praktijken gaan belonen voor hun inzet. Ongetwijfeld zullen er wel eens overbodige behandelingen gegeven worden, maar ik denk dat de kosten zeker op de (middel)lange termijn zullen afnemen. En dat is uiteindelijk waar iedereen bij gebaat is. Betere zorg tegen lagere kosten.
Daarom geloof ik erin dat verzekeraars de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg vooral bij de praktijken zelf moeten laten. Dat kan door met zorgproducten te werken. Neem als voorbeeld schouderklachten; ze worden in 2016 tegen vaste prijzen vergoed. Ik neem even als rekenvoorbeeld € 350 per patiënt. Als een fysiotherapiepraktijk dankzij innovatie minder kosten maakt, dan worden de opbrengsten gedeeld tussen de praktijk en de verzekeraar. Stel dat deze praktijk € 50 per patiënt weet te besparen, dan ontvangen zowel de verzekeraar als de praktijk € 25 retour. Dit zogenoemde ‘Shared Savings-model’ geeft praktijken de ruimte om te innoveren. Patiënten zullen hierdoor betere en doelmatige zorg ontvangen.
E-health stimuleren
Doelmatige zorg wordt ook mogelijk gemaakt met e-health, maar is er geen enkele prikkel voor fysiotherapiepraktijken om e-health op grote schaal in te zetten. Terwijl er voldoende patiënten zijn die dit wel graag zouden willen. De inzet van e-health gaat momenteel nog ten koste van de omzet van de praktijk, die al ernstig onder druk staat.
Het stimuleren van e-health vraagt om een ander financieringsmodel zodat praktijken zelf de verantwoordelijkheid kunnen nemen voor de inzet van e-health. Ze kunnen dan sneller en beter innoveren in het voordeel van zowel hun patiënten als de praktijk zelf. Daarom roep ik partijen op om samen op zoek te gaan naar duurzame oplossingen waarin niet alleen de kosten centraal staan maar juist de zorg voor patiënten. Dan krijgen fysiotherapeuten de kans om te innoveren in de kwaliteit van de zorg.
Mee eens Gerard, dat dit niet de goede weg is. Ik behandel vooral patiënten die al jarenlang met hun klachten lopen te shoppen en dus kan ik met dit belachelijke systeem van behandelindex helemaal niets. Als een langjarige migraine patiënt of rugpatiënt in 20 behandelingen van een uur duurzaam oplos verdien ik mijn ogen geen bestraffing maar een compliment voor de kostenbesparing, die ik veroorzaakt heb. Had ik niet ingegrepen hadden deze patiënten ook de komende decennia nog kosten gemaakt. Ik kan nu alleen zo werken zonder contract maar ben dan alleen financieel bereikbaar voor mensen die naast de schamele restitutie zelf de overige kosten kunnen dragen. Een ander mogelijkheid is verwijzing naar de pijnpoli waar ik werk. Die wordt uit de basisverzekering bekostigd en is natuurlijk afgezien van de eigen bijdrage vaak voor de verzekeraar veel duurder. De patiënten die ik dan daar behandel naar eigen inzicht zo vaak als nodig behandel hoeven dan niets meer voor hun ft te betalen. Hartstikke krom. Mijns inziens zijn fixed prijzen als een soort DOTs zoals jij voorstelt ook geen goede oplossing, ook dan zal de verzekeraar de prijs systematisch drukken, want er is toch geen verschil tussen 350 euro of 10 behandelingen a 35 euro?. De Patiënt moet juist veel meer zeggenschap en regie krijgen. Hij moet een vast jaarbudget kunnen verzekeren en bij geen volledig gebruik voor het volgend jaar een premiekorting krijgen. De prijs en de soort producten die de fysiotherapeut aanbiedt dienen volledig vrij te zijn, zodat de patiënt zelf actief op zoek gaat naar de beste prijs/kwaliteit verhouding en innovatieve producten. Verdieping, specialisatie en innovatie die tot betere resultaten leidt, gaat zich dan zowel voor de fysiotherapeut als voor de patiënt weer lonen.
Beste Koen,
Ik denk dat als je de patiënt volledig de regie zou geven er juist meer consumenten gedrag zou kunnen gaan ontstaan.
De hele funding in Nederland bestaat op basis van de collectiviteit en we vergeten wel eens dat dit ook opgaat voor de aanvullende verzekering. Het is dus lastig een systeem te maken waarbij je altijd gegarandeerd je ingelegde geld terug kan zien in zorg.
Grote probleem wat ik zie is dat het sturen met de behandelindex niet alleen het effect heeft dat de kosten per patiënt lager komen te liggen, maar dat het ook wel eens kan gaan gebeuren dat niet alle noodzakelijke zorg meer aan de patiënt geleverd gaat worden. Dat zal voor vandaag nog niet opgaan, maar deze trend moet nu wel gaan stoppen.
Ben het met Gerard eens dat de behandelindex tot sanering leidt binnen de fysiotherapie.
En ik vind zeker dat onze beroepsgroep die discussie aan moet gaan. Ten eerste over het principe: leidt minder behandelingen wel tot betere zorg? Volgens mij draagt het vooral bij tot verkeerde sanering.
En als er toch gebruik wordt gemaakt van de behandelindex, dan moeten wij meer helderheid krijgen in de vraag hoe de behandelindex bepaald wordt!
Dat denk ik niet Gerard, zo lang je de patiënt maar een financiële prikkel geeft om zo zuinig mogelijk met hun budget om te gaan. Vandaar de premiekorting als je je budget een jaar niet opmaakt. Ik denk dat de noodzakelijke zorg nu al lang gemeden wordt. 20% van de huishoudens hebben nu al problematische schulden, hebben zij nog geld voor een aanvullende verzekering of geld klaarliggen als ze fysiotherapie nodig hebben? Nee dus. Anderen komen net aan rond met of zonder AV. Als ze vanwege mijn expertise en werkwijze speciaal naar mij gestuurd worden bijvoorbeeld vanuit de 2e lijn (pijnpoli of orthopeed) kunnen ze na mijn uitleg geen afspraak maken. Dit omdat ze niet alles volledig vergoed krijgen, omdat ik werk zonder contracten.
Door hanteren van een behandelindex het totaal aantal behandelingen naar beneden duwen noem ik geen saneren. Saneren is gezond maken. Dat gebeurt hier niet, alleen het aantal fysiotherapeuten zal minder worden, de kwaliteit van de fysiotherapie wordt er niet beter van, integendeel. Het wordt door dit systeem nu bestraft als je een paar behandelingen meer besteed om je werk goed af te maken en bijvoorbeeld tijd in instructie investeert om een recidief in de toekomst te voorkomen.
Jij bent wellicht een uitzondering Koen.
Het probleem voor de verzekeraar is ook dat er geen goede alternatieve beschikbaar zijn. Daarom mijn oproep om tot nieuwe gedachten te komen die naar verzekeraars gebracht kunnen worden. Het alleen maar met de beschuldigende vinger wijzen maakt niet dat er een goed systeem komt waar er een goed evenwicht is tussen de kosten en de kwaliteit.
Ik weet dat ook verzekeraars echt wel willen onderzoeken en experimenteren met nieuwe methoden. Maar die moeten wel door de zorgverleners zelf aangebracht worden.
Wij zijn ook vanaf 2010 zoals vele praktijken meegegaan in de maalstroom ‘pluspraktijk worden’ vanwege ‘betere kwaliteit en doelmatigheid’ in ruil voor een tarieffooi van de verzekeraars. Er kwamen al gauw ‘teveel pluspraktijken die niet doelmatig werken’ zodat CZ als eerste de behandelindex introduceerde. Inmiddels ook overgenomen door koploper Achmea. We kennen de cijfers en de dalende lijn. BH index <90 en deze wordt elk jaar aangepast. Zoals het nu gaat (tussen 2013 en 2015 daling van het gemiddelde met 1 beh. per jaar) zal er over 10 jaar wel eens helemaal geen fysiotherapie meer kunnen bestaan (alleen sportscholen met personal trainers of 'gaat U maar bewegen en sporten).'
Toen wij in 2011 'plus' werden kregen we vele uitnodigingen van de paramedie van de diverse verzekeraars om te komen praten over betere kwaliteit, maatwerk en doelmatigheid. Je verwacht een pluim (of een beloning of waardering) voor de gedane inspanningen en de gemaakte hoge kosten (audit en vrije tijd) maar bij alle bijeenkomsten werd ons gevraagd hoe wij dachten de kosten van fysio zo snel mogelijk omlaag te krijgen omdat 'de kosten de pan uit rijzen en de zorg in de toekomst en door de vergrijzing, bla bla bla , niet meer te betalen zijn.
Zo lijkt het alsof het enige wat de zorgverzekeraar wil keer op keer is: gewoon bezuinigen (en ook meer winst maken om de machtige lobby der specialisten voor dure behandelingen tegemoet te komen). Er is in onze ogen te weinig waardering voor nuttige en nog steeds goedkope fysiotherapie. Natuurlijk worden er 'overbodige behandelingen gegeven maar dit is een minderheid en zal in de toekomst zichzelf uitfilteren.
Werknemers fysiotherapie worden ook weggesaneerd.
Verzekeraars hebben een zorgplicht voor niet alleen de aandeelhouders! Wetten zouden het strafbaar moeten maken wetenschappelijk aangetoonde effectiviteit binnen de fysiotherapie koud te negeren ten bate van grotere winsten. Anderzijds kunnen we als beroepsgroep ook aan een alternatief verdienmodel werken, waarbij door gebruik van collectiviteit de kosten zo laag worden per individu, dat verzekeren geen noodzaak meer is.